Wundkomplikation nach Sequestrektomie und deren Behandlung bei einer Milchkuh

Der Knochensequester wird wallartig im neu gebildeten Knochengewebe durch die periostale Zubildung, das sogenannte Involukrum oder die Totenlade, umschlossen. Das nekrotische Gewebe in unmittelbarer Nähe des Sequesters mit sehr häufig vorhandenem Fistelkanal und einer Hautöffnung bezeichnet man als Kloake (Hirsbrunner et al. 1995). Die Patienten mit Bildung eines Knochensequesters zeigen meistens nur leichte oder gar keine Lahmheit, seltener ist der Lahmheitsgrad mittelgradig bis schwer. Der betroffene Bereich ist geschwollen, druckempfindlich und die vorhandenen Wunden heilen nur verlangsamt oder gar nicht, was in der Bildung von permanenten oder intermittierenden eiternden Fisteln resultiert (Hirsbrunner et al. 1995). Eine detaillierte Anamnese zusammen mit dem klinischen Bild ermöglicht allenfalls eine Verdachtsdiagnose. Diese kann mit einer Ultraschall­untersuchung unter Umständen bestätigt werden (Taguchi und Hyakutake 2012, Kofler et al. 2021). Eine sichere und endgültige Diagnose der Sequesterbildung wird durch eine röntgenologische Untersuchung als Goldstandard festgestellt (Hooper et al. 1991, Oertle et al. 1991, Hirsbrunner et al. 1995, Valentino et al. 2000, Jaeger und Mueller 2008). Obwohl sehr kleine Sequester in Einzelfällen im Laufe einer konservativen Therapie resorbiert werden können, stellt eine chirurgische Sanierung im Allgemeinen die therapeutische Methode der Wahl dar. Die Sequestrektomie ist bei fistelnden Wunden in der Regel die einzige Möglichkeit, eine dauerhafte Heilung zu erzielen (Hirsbrunner et al. 1995, Valentino et al. 2000). In der Literatur wurden bisher Berichte über derartige Eingriffe aus den Kliniken veröffentlicht (Squire et al. 1990, Oertle et al. 1991, Hirsbrunner et al. 1995, Valentino et al. 2000, Jaeger und Mueller 2008), im folgenden Fall werden die chirurgische Therapie einer fistulierenden Wunde mit Sequesterbildung und die Behandlung der danach entstandenen Wundkomplikation unter Stallbedingungen beschrieben.

Bei der klinischen Untersuchung zeigte die Kuh ein ungestörtes Allgemeinbefinden. An der medialen Seite des linken Metatarsus in seiner proximalen Hälfte war eine ca. 15 x 4 cm große, klaffende Risswunde mit sehr unregelmäßigen Rändern und einem Substanzverlust der Haut und Unterhaut sichtbar. Der Knochen lag auf einer Fläche von ca. 6 x 2 cm frei und erschien glatt. Andere tiefe Strukturen waren nicht mitbetroffen. Da der Charakter der Wunde einen Primärverschluss unmöglich machte, wurde eine Heilung per secundam angestrebt. Nach einer Wundtoilette und dem Anlegen eines Schutzverbandes wurde das Tier täglich systemisch sieben Tage mit 25.000 I.E./kg Procain-Penicillin i. m. (Procain-Penicillin G ad us. vet., aniMedica GmbH, D) und drei Tage mit 2,2 mg/kg Flunixin-Meglumin i. m. (Flunixin 5 %, Medistar GmbH, Serumwerk Bernburg AG, D) behandelt. Die weitere lokale Behandlung bestand aus einer regelmäßigen Säuberung der Wunde sowie dem Anlegen eines Verbandes und erfolgte durch den Besitzer während der ersten zwei Wochen täglich oder jeden zweiten Tag, später zwei- bis dreimal wöchentlich. Die eitrige Exsudation in den ersten zwei Wochen ließ nach und die Wunde zog sich zwar allmählich zusammen, schloss sich aber nicht komplett. Aus diesem Grund wurde das Tier ca. sieben Wochen nach dem ursprünglichen Trauma erneut vorgestellt. Das Allgemeinbefinden der Kuh war ungestört, sie zeigte eine kaum erkennbare Lahmheit mit etwas vorsichtigem Auffußen, aber langer Stützphase (1/5; Dirksen 1990). Im Bereich der ehemaligen Verletzung war eine geschlängelte Narbe mit einer mit Granulationsgewebe ausgekleideten Hautöffnung festzustellen, aus der kleine Mengen gelblich-bräunlichen, eitrigen, übel riechenden Exsudats austraten. Der gesamte Metatarsus war diffus derb geschwollen und deutlich druckempfindlich. Beim Sondieren führte ein Kanal von der Hautöffnung bis zum Knochen. Durch dessen schlechten Anschluss zum umliegenden Weichteilgewebe entstand eine Wundtasche. Es bestand der Verdacht auf eine Sequesterbildung und eine röntgenologische Untersuchung wurde empfohlen.

Die Operation begann medial am Metatarsus mit einem etwa 20 cm langen Schnitt inklusive ellipsoider Umschneidung der Hautfistel und dem Abpräparieren der Hautränder. Die Wunde wurde mit einem Wundspreizer n. Weitlaner offengehalten, um das Involukrum mit einem Meißel und Hammer großflächig abtragen zu können, bis in der Tiefe der Sequester sichtbar war (Abb. 3). Der Sequester wurde entfernt, die entstandene Wundhöhle glatt kürettiert und mit steriler, physiologischer Kochsalzlösung gespült, um das devitalisierte Gewebe vollständig zu entfernen. Der Kallus an der dorsalen Seite in unmittelbarer Nähe der gemeinsamen Strecksehne wurde belassen, lediglich seine scharfen Ränder wurden mit einem scharfen Löffel glatt abgerundet. Die Operationswunde wurde in beiden Wundwinkeln durch Adaptieren der Weichteilränder einschichtig mittels horizontaler U-Hefte mit einem Polyesterfaden (Vitafil 10 metric, SMI AG, Steinerberg, BE) verschlossen; zentral blieb die Wunde wegen fehlender Hautsubstanz, bedingt durch das Umschneiden der Hautfistel, zu einer per secundam-Heilung offen. In die Wunde wurde eine Penicillin-getränkte Gazedrainage gelegt und ventral der Wunde durch eine extra Öffnung nach außen geführt. Zum Schutz wurde anschließend ein Verband angelegt.

Der operierte Metatarsus stellte bei der Kuh fortan kein Problem mehr dar. Die Kuh beendete ihre erste Laktation mit der Leistung von 10.700 kg Milch und kalbte zehn Monate nach der zweiten Operation erneut. Sie verließ den Bestand nach einer Zitzenverletzung mit Pyogenesmastitis im Alter von sieben Jahren und fünf Monaten, kalbte insgesamt fünfmal und erreichte eine Lebensleistung von 67.018 kg Milch.

Der Lahmheitsgrad als solches ist ein weniger zuverlässiges Kriterium bei der Feststellung der Knochenbeteiligung und/oder Sequesterbildung. Eine geringgradige oder sogar nicht vorhandene Lahmheit lässt keineswegs eine Knochenbeteiligung ausschließen (Hirsbrunner et al. 1995). Der Lahmheitsgrad bei einer Sequesterbildung hängt unter anderem von seiner Lokalisation ab (Jaeger und Mueller 2008). Eine schwere Lahmheit ist meistens mit der Affektion der artikulären Strukturen assoziiert (Valentino et al. 2000). Die im vorliegenden Fall beschriebene Patientin zeigte eine kaum wahrnehmbare Lahmheit trotz bestehender Sequesterbildung. Diese verschlechterte sich zwar kurzfristig nach der ersten Operation, eine stetig stärker werdende Lahmheit war aber erst nach Entstehung einer abszedierenden Kallusinfektion und dem Übergreifen des Prozesses auf die Strecksehne sichtbar.

Die Anamnese und die oben genannten klinischen Befunde erlaubten in unserem Fall, die Verdachtsdiagnose einer Sequesterbildung auszusprechen. Die endgültige Diagnose wurde erst mittels einer röntgenologischen Untersuchung gestellt. Dabei ließ sich nicht nur die Anwesenheit des Knochensequesters bestätigen, sondern auch seine Position, Größe sowie das Ausmaß der bereits entstehenden Kallusbildung darstellen (Hirsbrunner et al. 1995). Diese Befunde haben eine große Relevanz im Rahmen der Vorbereitung für einen operativen Eingriff und für die weitere postoperative Versorgung. Eine Ultraschalluntersuchung der betroffenen Region ist kein absoluter Ersatz der röntgenologischen Untersuchung und übermittelt nicht die gleichwertigen Befunde, weil man prinzipiell nur die Knochenoberfläche darstellen kann. Sie bietet jedoch schon relativ früh die Möglichkeit der Verifizierung der Formation eines Sequesters (Kofler et al. 2021). Die typischen Befunde in longitudinalem Schnitt sind: ein stufenartiger oder konkaver Defekt in der Kortikalisoberfläche, in dem ein hyperechogenes Fragment mit oder ohne Schallschatten positioniert ist, später an der Peripherie mehr oder weniger ausgeprägte irreguläre periostale Proliferationen. Die Fistel kann bei schrägem Winkel als ringförmige, hypoechogene Struktur mit anechogenem Zentrum darstellbar sein (Taguchi und Hyakutake 2012, Pagliosa et al. 2019, Kofler et al. 2021). Im vorliegenden Fall war klar, dass eine Operation erfolgen würde. Da die röntgenologische Untersuchung mehr nützliche Informationen bringen würde, wurde auf eine ultrasonografische Untersuchung verzichtet.

Eine anfängliche, nicht selten rasche, aber meist nur temporäre Verbesserung der lokalen klinischen Symptome nach dem Einleiten der antimikrobiellen Therapie wird bei tiefen Verletzungen mit Knochenbeteiligung trotz Sequesterbildung häufig beobachtet (Valentino et al. 2000, Jaeger und Mueller 2008). Valentino et al. (2000) legen nahe, dass eine früh eingeleitete antibiotische Therapie und Wundtoilette vorteilhaft sind und helfen könnten, die Größe des gebildeten Sequesters durch das Minimieren der Weichteilschädigung und das Absenken des Infektionsdrucks zu verringern. Eine rein medikamentöse Therapie verspricht einen dauerhaften Erfolg allerdings nur bei kleinen Sequestern (Oertle et al. 1991), wobei meistens mit insgesamt viel längerer Antibiotikagabe zu rechnen ist als bei den chirurgisch behandelten Patienten (Valentino et al. 2000).

Das Mittel der Wahl hinsichtlich endgültiger Heilung bleibt eine operative Entfernung des Sequesters. Im vorgestellten Fall wurde eine Kombination verschiedener Anästhesieformen gewählt. Der Grund dafür war, die Perzeption der Schmerzen auf mehreren Ebenen auszuschalten (Anderson und Edmondson 2013) und, nicht weniger wichtig, das Tier so lange ruhigzustellen, bis alle präoperativen Vorbereitungen inklusive der Operation selbst unter den gegebenen Umständen im Stall (eingeschränkte Fixationsmöglichkeiten) für Mensch und Tier risikofrei durchgeführt werden konnten. Zunächst wurde eine hohe Epiduralanästhesie mit α2-Agonist und Lokalanästhetikum verabreicht. Die sedative Wirkung des Xylazins und die Procain-induzierte Paralyse der Hintergliedmaßen für mindestens 45 Minuten (Anderson und Edmondson 2013) ermöglichten ein sicheres Ablegen, die Lagerung und das Ausbinden der Kuh inklusive der Vorbereitung des Operationsfeldes. Gleichzeitig bewirkt epidural injiziertes Xylazin eine zwar relativ spät eintretende (20–40 Minuten), aber lang anhaltende Analgesie (2–3 Stunden) bei gleichzeitig minimalem Beeinflussen der motorischen Funktionen der Hintergliedmaßen (Meyer et al. 2007, Anderson und Edmondson 2013). Zeitgleich zur retrograden Stauungsantibiose, die neben der Sicherung der Blutstillung auch eine stark erhöhte Konzentration des Antibiotikums im gestauten Gebiet gewährleistet (Stanek et al. 1984), wurde nun auch die retrograde intravenöse Stauungsanästhesie gegeben, die eine schnell einsetzende Schmerzausschaltung ermöglichte. Unmittelbar vor dem Eingriff wurde eine Injektionsnarkose eingeleitet, die dank oben beschriebener Schmerzausschaltung relativ oberflächlich geführt werden konnte und dem ruhigen Verbleiben der Patientin in der Seitenlage diente. Niedrige Dosen von Ketamin minimierten die Risiken klinisch relevanter Atemdepression (Offinger et al. 2012).

Der optimale Zeitpunkt für die Sequestrektomie liegt in der Zeitspanne etwa drei bis vier Wochen nach dem ursprünglichen Trauma. Zu diesem Zeitpunkt ist einerseits der Knochensequester vollständig demarkiert und andererseits hat noch keine massive Kallusbildung stattgefunden (Firth 1987, Heppelmann 2020). Im Rahmen einer Sequestrektomie wird neben dem Herausnehmen des Knochensequesters gleichzeitig eine möglichst vollständige Entfernung des Involukrums empfohlen. Dies führt nicht nur zu besseren kosmetischen Resultaten, sondern erleichtert auch einen Primärverschluss der Operationswunde (Hirsbrunner et al. 1995). Der vollständige Verschluss der Wunde mit Anlegen einer Drainage resultiert in einer Absenkung der Wundkomplikationsrate, demgegenüber nur partiell verschlossene Wunden nach einer Sequestrektomie häufiger zu Nahtdehiszenz tendieren (Valentino et al. 2000). Im vorgestellten Fall führte eine große Zeitspanne zwischen dem Trauma und dem chirurgischen Eingriff zu einer massiven Kallusbildung. Der Substanzverlust der Haut bei der Entstehung der Wunde, die umfangreiche Resektion der Weichteile im Rahmen der Sequestrektomie und gleichzeitig das unvollständige Entfernen des voluminösen Involukrums (aufgrund seiner Nähe zu den Strecksehnen, Nerven und Gefäßen dorsal am Metatarsus) machten einen Primärverschluss der Wunde unmöglich, was zur Entwicklung der Wundkomplikation beigetragen haben könnte.

Nach anfänglich scheinbar ungestörter Wundheilung kam es kurz nach dem Absetzten der Antibiose zu einer eitrigen Wundkomplikation. Diese ließ sich trotz erneuter und langer antibiotischer Behandlung mit demselben Wirkstoff nicht kontrollieren. Ob ein Wirkstoffwechsel diese Entwicklung hätte ändern können, bleibt offen, da leider keine Probe zur bakteriologischen Untersuchung entnommen wurde. Eine solche Probenentnahme wird in der Literatur von mehreren Autoren beschrieben und empfohlen, um die antibiotische Therapie gezielt anpassen zu können (Hooper et al. 1991, Valentino et al. 2000, Jaeger und Mueller 2008, Pagliosa et al. 2019, Feist 2020). Valentino et al. (2000) fassten in ihrer Arbeit 110 Fälle mit Knochensequesterbildung zusammen. Dabei wurden in 45 Fällen im Rahmen der klinischen Untersuchung oder intraoperativ Proben entnommen. Es wurden diverse Umweltkeime isoliert: sowohl verschiedene aerobe und fakultativ anaerobe Spezies (am häufigsten Trueperella pyogenes, Escherichia coli, Streptococcus spp., Proteus spp., Pasteurella spp., Staphylococcus spp., Prevotella spp.) als auch Anaerobier (Fusobacterium spp., Bacteroides spp. und Clostridium spp.). In mehr als 42 % der Proben wurde eine Mischkultur nachgewiesen, 11 % der Proben waren bakteriologisch negativ. Keiner der Keime zeigte Multiresistenzen.

Auf der anderen Seite gibt es Berichte, in denen es trotz laut Resistenztest wirksamer Antibiose nach einer Sequestrektomie zu einer rein medikamentös nicht beherrschbaren Wundinfektion gekommen ist und eine weitere chirurgische Intervention notwendig war (Valentino et al. 2000, Jaeger und Mueller 2008, Pagliosa et al. 2019). Dazu werden mehrere Gründe diskutiert: Firth (1987) vermutet, dass die Durchblutungsstörung in der Nähe eines gebildeten Knochensequesters das Erreichen von therapeutischen Konzentrationen des applizierten Antibiotikums hindert. Die Unwirksamkeit der antimikrobiellen Therapie kann auch durch die Formation der Mikroabszesse erklärt werden (Jaeger und Mueller 2008). Eine fokale, residuale Infektion im nicht bei der Sequestrektomie entfernten Gewebe ist eine weitere denkbare Ursache, speziell bei Beteiligung von Trueperella pyogenes (Pagliosa et al. 2019). Im vorgestellten Fall spielte sich die Wundinfektion vor allem im Bereich des nicht entfernten Involukrums dorsal der Operationswunde ab. Durch relativ langes Abwarten und eine lediglich konservative Therapie ohne chirurgische Wundrevision kam es im Endeffekt zum Durchbruch eines Abszesses dorsal der Wunde und gleichzeitig zum Übergreifen des Prozesses auf die benachbarte Strecksehne. Aus diesem Grund wurde beim zweiten chirurgischen Eingriff das ursprünglich belassene Involukrum samt veränderter Weichteile großzügig entfernt und anschließend die Knochenoberfläche gefräst. Zusätzlich wurde ein Antibiotikumswechsel auf einen Gyrasehemmer wegen besserer Knochengängigkeit unternommen. Ein solcher Wechsel des Antibiotikums wäre nach aktueller Gesetzeslage nicht ohne gleichzeitige Probenentnahme mit anschließender bakteriologischer Untersuchung inklusive Antibiogramm möglich; im Jahr 2017 war dies aber noch nicht verpflichtend.

Das postoperative Anlegen eines Schutzverbandes mit gewisser Kompressionswirkung ist in Fällen mit relativ dünnem Sequester und dadurch nicht sonderlich großem Abschwächen der Knochenstabilität völlig ausreichend (Valentino et al. 2000). Dieser soll die Wunde vor Traumatisierung und Kontamination schützen und die postoperative Nachblutung verhindern. Fixationsverbände können die Wundheilung durch Reduktion der Bewegung fördern (Hirsbrunner et al. 1995) und sind vor allem bei großen Knochenläsionen mit einem erhöhten Risiko einer Stressfraktur absolut notwendig (Valentino et al. 2000, Desrochers et al. 2001). Bei unserer Patien­tin wurde ein Fixationsverband erst nach der zweiten Operation angelegt, nachdem eine große Wunde mit großflächigem Abfräsen der Knochenoberfläche entstanden war und ein wesentlicher Teil der Strecksehne reseziert werden musste. Dieser wurde aufgrund regelmäßiger Wundkontrolle nach vier Tagen zunächst halbiert und zur weiteren Stabilisierung als Halbschalen mit in den Verband integriert, bis die nach der Operation freiliegende resezierte Sehne im Granulationsgewebe umschlossen war.