Case report of an initial unilateral ureterocele in a female mix-breed dog and an acquired ureterocele on the contralateral side during follow-up
Der Praktische Tierarzt 103, 890–903
DOI: 10.2376/0032-681X-2237
© Schlütersche Fachmedien GmbH. 2022
Eingereicht: 20. Mai 2022
Akzeptiert: 6. Juli 2022
Publiziert: 09/2022
Zusammenfassung
Ureterozelen sind in der veterinärmedizinischen Literatur eine wenig beschriebene Erkrankung des Harntraktes. Eine Ureterozele ist als eine Dilatation des distalen, intravesikalen Ureters definiert und kann sowohl angeboren als auch erworben sein. Die klinischen Symptome der Patienten sind vielfältig und können von asymptomatischen Fällen über zystitisähnliche Symptome, wie Pollakisurie und Strangurie, bis hin zu Inappetenz und Erbrechen reichen. Des Weiteren kann es bei schwerwiegenden Fällen zu einer sekundären Nierenparenchymschädigung aufgrund einer Obstruktion kommen und den damit einhergehenden Blutbildveränderungen. In der weiteren diagnostischen Aufarbeitung können Ureterozelen mithilfe des Ultraschalls, der Computertomografie, intravenöser Urografie sowie Endoskopie dargestellt werden. Die Therapiemöglichkeiten, hängen vor allem von der Ausprägung sowie der Art der Ureterozele ab (ektop, orthotop, stenotisch, nicht-stenotisch, unilateral, bilateral, symptomatisch oder asymptomatisch) und können, wenn der Patient klinische Symptome zeigt, mittels chirurgischer Intervention oder minimalinvasiv, mittels Laserablation, versorgt werden.
Summary
Ureteroceles are a poorly described disease of the urinary tract in the veterinary literature. The ureterocele is defined as a dilatation of the distal intravesical ureter and can be congenital or acquired. The clinical symptoms of patients are multifaceted and can range from asymptomatic cases, to cystitis-like symptoms such as pollakiuria and stranguria, to inappetence and vomiting. Furthermore, in severe cases, renal parenchymal damage can occure secondary due to obstruction, showing the typical changes in blood chemistry. In the further diagnostic workup, ureteroceles can be visualized by ultrasound, computed tomography, intravenous urography or endoscopy. The therapeutic options depend mainly on the extent and type of the ureterocele (ectopic, orthotopic, stenotic, non-stenotic, unilateral, bilateral, symptomatic or asymptomatic) and can be treated by surgical intervention or minimally invasive by laser ablation, if the patient shows clinical symptoms.
Einleitung
Ureterozelen sind in der Humanmedizin häufig beschriebe Missbildungen des Urogenitaltrakts (Thompson und Kelalis 1964, Assadi et al. 1984). Im Gegensatz dazu wird diese Veränderung nur selten in der veterinärmedizinischen Literatur beschrieben (Abibe et al. 2020). Möglicherweise liegt dies an vielen asymptomatischen Fällen und einer damit einhergehenden niedrigen Diagnostizierungsrate in der Tiermedizin (Stiffler et al. 2002).
Eine Ureterozele ist beschrieben als lokale, zystische Dilatation des distalen, intravesikalen Ureters (Mertz et al. 1949, Goldberg 1977, Coplen und Duckett 1995, Robertson 2008) Ursächlich für das Entstehen von Ureterozelen werden in der Humanmedizin embryologische Fehlentwicklungen (Tanagho 1976, Takiguchi et al. 1997) sowie zusätzlich auch im Laufe des Lebens erworbene Ureterozelen diskutiert (Takiguchi et al. 1997, Shokeir und Nijman 2002). In der veterinärmedizinischen Literatur werden, nach Wissen der Autoren, keine anderen embryologischen Thesen zur Entstehung von kongenitalen Ureterozelen im Vergleich zur Humanmedizin diskutiert. Bezüglich erworbener Ureterozelen existieren nach Wissen der Autoren bisher in der veterinärmedizinischen Literatur keine Fallberichte. In der Humanmedizin sind verschiedene Klassifikationen der Ureterozele beschrieben, welche auf die Veterinärmedizin übertragen wurden. Diese berücksichtigen entweder die Lokalisation oder die Pathophysiologie (Glassberg et al. 1984, Takiguchi et al. 1997). Aufgrund ihrer Lokalisation können Ureterozelen in zwei Gruppen unterschieden werden: orthotope (intravesikale) Ureterozele sowie die ektope (extravesikale) Ureterozele (Glassberg et al. 1984, Rogatko et al. 2019). Eine frühere Unterteilung in „simple“ und „komplexe“ Ureterozelen wird in der Humanmedizin nicht mehr verwendet, da diese Nomenklatur zu Missverständnissen führen kann (Glassberg et al. 1984).
Die orthotopischen Ureterozelen entspringen am Ostium ureteris im Trigonum vesicae, wohingegen alle anderen Ureterozelen, welche nicht im lateralen Winkel des Trigonum vesicae münden, als ektope Ureterzelen definiert sind (Griffin et al. 1983). Ureterozelen können zudem unilateral oder bilateral auftreten(Hoffman und Ferguson 1991, Johnston und Tobias 2018).
Top Job:
Eine weitere Möglichkeit der humanmedizinischen Klassifizierung von Ureterozelen besteht in einer pathophysiologischen Unterteilung (Stephens 1968).
- Stenotische Ureterozele – Ureterozele, die ein enges Ostium innerhalb der Harnblase besitzt.
- Sphinkterische Ureterozele – Das Ostium befindet sich im Bereich des distalen Harnblasenhalses innerhalb des Musculus sphincter urethrae internus. Es entsteht eine relative Obstruktion, ausgenommen während des Miktionsvorganges.
- Sphinkterostenotische Ureterozele – Bei der Kombination beider oben genannter Formen ist ein Entleeren der Ureterozele während der Miktion nicht möglich.
- Ceacoureterozele – Das Ostium endet in einem blinden Ausläufer des Ureters (caecal) in der Submukosa der Urethra
Dieser Fallbericht beschreibt eine Hündin mit symptomatischer Ureterozele. Nach chirurgischer Therapie der initialen Seite zeigt sich im weiteren Verlauf eine asymptomatische, erworbene Ureterozele auf der kontralateralen Seite.
Fallbeschreibung
Anamnese
Im vorliegenden Fall wurde eine weiblich-unkastrierte, drei Jahre und drei Monate alte Schäferhund-Mischlingshündin vorgestellt. Vorberichtlich zeigte die Hündin seit zwei Monaten ausgeprägten Harndrang. Dies war die erste beschriebene Episode mit dieser Symptomatik. Eine bereits beim Haustierarzt durchgeführte Untersuchung des Spontanurins zeigte einen pH-Wert von 7 sowie vereinzelte Struvitkristalle und Erythrozyten. In der bereits eingeleiteten mikrobiologischen Untersuchung war kein Keimwachstum nachweisbar. Die Hündin wurde zunächst beim Haustierarzt mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum (Wirkstoff: Meloxicam) sowie für insgesamt acht Tage mit einem Antibiotikum behandelt (Wirkstoff: Amoxicillin/Clavulansäure). Zudem erfolgte eine Futterumstellung auf ein Diätfuttermittel zur Auflösung der Struvitkristalle. Dieser Therapieansatz führte auch sechs Wochen später zu keiner Verbesserung der klinischen Symptomatik. Daraufhin wurde die Hündin zur weiteren Abklärung überwiesen.
Allgemeine und spezielle klinische Untersuchung
In der klinischen Untersuchung lagen die Vitalparameter in der Norm. Das Körpergewicht der Hündin lag bei 19,5 kg. Dies entsprach einem Body Condition Score 4 von 9. Die Palpation des Abdomens war ebenso unauffällig wie die Adspektion des äußeren Genitaltraktes. Ansonsten zeigte die Hündin keinerlei Auffälligkeiten in der Untersuchung.
Weiterführende Untersuchungen
Der Ultraschall des Abdomens wurde in Rückenlage und mithilfe eines linearen Schallkopfs und Mikroconvex-Schallkopfs mit einer Frequenz von 9–14,0 MHz (Canon Aplio a 450, Canon Medical Systems GmbH, Neuss) durchgeführt. Die Harnblase stellte sich mittelgradig gefüllt dar. Kranial des Harnblasenhalses wölbte sich von der dorsalen Harnblasenwand, geringgradig rechtsseitig, eine scharf abgrenzbare, dünnwandige, zystische, ovoide, 3 cm lange Struktur mit anechogenem Inhalt in die Harnblase vor (Abb. 1 a, b, c). In der Doppleruntersuchung konnte keine Durchblutung oder ein nachvollziehbarer Jet innerhalb dieser Struktur abgebildet werden. Die Ureteren beider Seiten stellten sich nicht dilatiert dar. Im proximalen Anteil der Ureteren waren keinerlei sonografische Auffälligkeiten ersichtlich. Beide Nieren wiesen einen deutlichen kortikomedullären Übergang auf, ohne Abweichung in Form oder Echotextur. Beide Nierenbecken stellten sich ohne besonderen Befund dar. Das restliche Abdomen zeigte keine sonografischen Auffälligkeiten, sodass die sonografische Diagnose einer orthotopen, intravesikalen Ureterozele rechts ohne Anzeichen auf Dilatation des rechten Ureters oder Pyelektasie des rechten Nierenbeckens gestellt werden konnte.
Die durchgeführte Blutuntersuchung (Hämatologie und klinische Chemie) zeigte keinerlei Auffälligkeiten. Anzeichen für eine Entzündungsreaktion oder Azotämie lagen nicht vor. In der Untersuchung des per Zystozentese gewonnen Urins war dieser mit einem spezifischen Gewicht von 1.042 gut konzentriert, der pH-Wert lag bei 6. Zudem wurden vereinzelte Erythrozyten nachgewiesen. Hinweise auf Leukozyten, Kristalle, Zylinder oder Bakterien waren nicht vorhanden. Auch in der angeschlossenen mikrobiologischen Untersuchung des Urins war kein Keimwachstum nachweisbar.
Diagnose
Anhand der sonografischen Befunde wurde die Diagnose einer unilateralen, orthotopen Ureterozele auf der rechten Seite gestellt.
Therapie und weiterer Verlauf
Aufgrund der rezidivierenden Problematik der Strangurie und Pollakisurie wurde eine chirurgische Versorgung der Ureterozele über eine Laparozystotomie durchgeführt.
Dafür wurde in die V. cephalica antebrachii ein peripherer Venenzugang eingelegt und die Hündin intravenös mit Acepromazin 10 µg/kg (Tranquisol® 0,5 mg/ml Injektionslösung, CP-Pharma, D), Ketamin 10 mg/kg (Ketamin 10 %, Medistar Arzneimittelvertrieb GmbH, D) und Propofol 4 mg/kg (Narcofol® 10 mg/ml, CP-Pharma, D) in Narkose gelegt. Des Weiteren erhielt die Hündin eine epidurale Analgesie mit einer Mischung aus Methadon 0,5 mg/kg (Comfortan® 10 mg/ml, Dechra, D) und Ropivacain 0,5 mg/kg (Naropin® 0,2%, Aspen Pharma Schweiz, CH) sowie zusätzlich intravenös Methadon 0,5 mg/kg (Comfortan® 10 mg/ml) und Metamizol 30 mg/kg (Metapyrin® 500 mg/ml, Serumwerk Bernburg AG, D). Als intra- und perioperative Antibiose wurden Amoxicillin-Clavulansäure 20 mg/kg subkutan (Synulox®RTU140/35 mg/ml, Zoetis Deutschland GmbH, D) und Ampicillin 20 mg/kg intravenös (Ampicillin-ratiopharm® 2,0 g, Ratiopharm GmbH, D) eingesetzt. Anschließend wurde die Hündin intubiert und die Narkose mit einem Isofluran(IsoFlo® 100%, Abbott Laboratories Ltd, Berkshire, UK)-Sauerstoffgemisch aufrechterhalten. Während des gesamten Eingriffs wurden die Vitalparameter der Hündin überwacht und sie erhielt eine Infusion mit einer Rate von bis zu 10 ml/kg/h (Sterofundin ISO, B. Braun Vet Care GmbH, D).
Nach Vorlagern der Harnblase und Eröffnung der ventralen Harnblasenwand zeigte sich um das Ostium des rechten Ureters eine ca. 2 x 2 cm große hohle Schleimhautzyste mit einer im Durchmesser circa 3 mm großen Öffnung ins Harnblasenlumen (Abb. 2 a, b). Die überschüssige Schleimhaut wurde reseziert und die Wundränder wurden zum Teil fortlaufend, teilweise mit Einzelheften (4-0 Monocryl®, Ethicon, D) adaptiert. Aufgrund der Nähe zur kontralateralen Uretermündung wurde während der chirurgischen Manipulation ein Katheter (4 Fr) in den kontralateralen Ureter eingelegt. Dieser wurde postoperativ über Nacht belassen. Während des folgenden stationären Aufenthaltes erhielt die Hündin Metamizol 30 mg/kg (Metapyrin® 500 mg/ml) sowie zusätzlich, für die erste postoperative Nacht, Methadon 0,5 mg/kg (Comfortan® 10 mg/ml) zur Analgesie. Die Antibiose wurde nicht weiter fortgeführt.
In der Ultraschallkontrolle einen Tag postoperativ stellte sich die Harnblase mittel- bis hochgradig gefüllt dar. Die ventrale Harnblasenwand war heterogen mit hyperechogenen, kleinen Foki (Fadenmaterial). Die intravesikale, zystische Struktur auf Höhe der rechten Uretermündung war nicht mehr nachvollziehbar. Beide Nierenbecken wiesen keine Pyelektasie auf (Abb. 3 a, b). Klinisch zeigte die Hündin eine geringgradige Hämaturie mit ansonsten unauffälligem Harnabsatz, sodass sie entlassen wurde.
Histopathologische Untersuchung
In der pathologisch-histologischen Untersuchung des entfernten Gewebes zeigten sich Anteile von Übergangsepithel mit kollagenem Bindegewebe und glatter Muskulatur. Das Übergangsepithel wies eine geringgradige Hyperplasie auf und es zeigten sich zahlreiche dilatierte, subepitheliale Lymphgefäße sowie gestaute Venen. Des Weiteren konnte eine mittelgradige Infiltration der Submukosa mit Lymphozyten, Plasmazellen und einigen neutrophilen Granulozyten nachvollzogen werden. Es fanden sich keine Hinweise auf eine maligne Neoplasie. Als pathologisch-histologische Diagnose wurden eine Hyperplasie des Übergangsepithels und mittelgradige chronisch-eitrige Entzündung formuliert.
Kontrolluntersuchung
In der Kontrolluntersuchung vier Monate nach chirurgischer Versorgung berichten die Besitzer, dass die Symptome der Strangurie von der Hündin nicht mehr gezeigt wurden. Es war lediglich vereinzelt eine geringgradige Pollakisurie für die Besitzer nachvollziehbar. Des Weiteren zeigte die Hündin keinerlei Anzeichen einer Inkontinenz. In der anschließenden Ultraschalluntersuchung stellte sich die Harnblase mittelgradig mit anechogenem Inhalt gefüllt dar. Die Wandschichtung war unauffällig. Der Ureter rechts sowie die Uretermündung rechts waren, so wie in der einen Tag postoperativ durchgeführten Ultraschalluntersuchung, unauffällig. Auf der linken Seite zeigte sich im Bereich der Mündung des linken Ureters eine dünnwandige, ovoide mit anechogenem Inhalt gefüllte zystische kleine Struktur (max. 7,2 x 5,2 mm), welche Peristaltikwellen aufwies. Diese Struktur verstrich zeitweise vollständig und war nur bei Ausübung von sehr geringem Druck mit dem Ultraschallkopf auf das Abdomen nachvollziehbar (Abb. 4, Video). Der linke Ureter war im weiteren Verlauf nach proximal unauffällig. Beide Nieren sowie die Nierenbecken stellten sich unauffällig dar. Das Blutbild, die Blutchemie, der Harnstatus sowie die bakteriologische Untersuchung des per Zystozentese entnommen Urins waren erneut ohne besonderen Befund.
Abschließend bestand der Zustand vier Monate nach chirurgischer Versorgung einer Ureterozele rechts mit einer erworbenen intravesikalen Ureterozele auf der linken Seite.
Diskussion
Ureterozelen stellen in der veterinärmedizinischen Literatur (Abibe et al. 2020) im Gegensatz zur Humanmedizin (Thompson und Kelalis 1964, Assadi et al. 1984) eine wenig beschriebene Erkrankung des Harntraktes dar. Bei Hunden existieren jeweils Fallberichte von orthotopischen und ektopischen Ureterozelen (Takiguchi et al. 1997, Stiffler et al. 2002, Tattersall und Welsh 2006, Auger et al. 2018, Kopp et al. 2020). Allerdings existieren nach Wissen der Autoren derzeit keinerlei Studien, welche die Prävalenz für das Auftreten von Ureterozelen in der Kleintiermedizin genauer untersuchen. Als Ursache für angeborene Ureterozelen werden in der Humanmedizin verschiedene Theorien beschrieben, welche sich unter anderem in einer embryologischen Fehlentwicklung begründen (Tanagho 1976, Takiguchi et al. 1997). Diskutiert wird einerseits eine persistierende Chwalle‘s Membran, welche im Embryo den Ureter von dem gemeinsamen Ausführungsgang separiert. Physiologischerweise trennt die Chwalle‘s Membran den Sinus urogenitalis von der Knospe des Ureters. Eine persistierende, verzögerte oder unvollständige Auflösung der Membran steht im Verdacht, die zystische Dilatation des distalen Ureters zu verursachen. Eine weitere Theorie verfolgt den Ansatz einer unphysiologischen Fusion des Wolff-Gangs mit dem Sinus urogenitalis (Coplen und Duckett 1995, Shokeir und Nijman 2002). Überdies kann eine arretierte Myogenese des distalen Ureters als Genese in Betracht gezogen werden (Tanagho 1976). In der veterinärmedizinischen Literatur finden sich, nach Wissen der Autoren, keine anderweitigen embryologischen Thesen zur Entstehung von kongenitalen Ureterozelen. Im Gegensatz zu den angeboren Ureterozelen wird für die erworbenen Ureterozelen eine Ureterdilatation sekundär durch eine Stenose des Ostium ureteris diskutiert (Takiguchi et al. 1997, Shokeir und Nijman 2002).
In dem vorliegenden Fall kann auf der rechten Seite keine auslösende Ursache für die Ureterozele gefunden werden. Hier muss einerseits eine kongenitale Ureterozele diskutiert, aber auch eine erworbene Ureterozele kann nicht ausgeschlossen werden, da hier eine in der Vergangenheit liegende Ursache differenzialdiagnostisch möglich ist. Für eine erworbene Ureterozele spricht zudem, dass die Hündin die klinischen Symptome erst im dritten Lebensjahr entwickelt hat. Die Befunde auf Höhe der linken Uretermündung in der Kontrolle vier Monate später sprechen für eine erworbene Ureterozele. Als induzierender Reiz kann hierfür die chirurgische Versorgung der Ureterozele auf der rechten Seite in Betracht gezogen werden. Differenzialdiagnostisch wenig wahrscheinlich erscheint ein intramuraler Verlauf des linken Ureters, welcher weder in der prä- und postoperativen sonografischen Untersuchung noch intraoperativ dargestellt werden konnte.
Die klinische Präsentation eines Patienten mit Ureterozele ist vielseitig. In der Literatur sind neben dem häufigsten Symptom der Inkontinenz (Rogatko et al. 2019) sekundär bedingte rezidivierende bakterielle Infektionen des unteren Harntraktes, welche meist schon im Jungtieralter auftreten, sowie Dysurie, Strangurie, Pollakisurie und Hämaturie beschrieben. In schwerwiegenden Fällen können sich aufgrund einer stenotischen oder fehlenden Öffnung des Ureters in die Harnblase (Ross und Lamb 1990, Abibe et al. 2020) zusätzlich ein Hydroureter oder eine Hydronephrose entwickeln. Demgegenüber können Ureterozelen auch vollständig asymptomatisch auftreten (Brovida 2014). Die Vielseitigkeit der Symptome erschwert somit die Diagnosestellung. So können Hunde mit ektopen oder orthotopischen Ureterozelen sowohl kontinent sein als auch Symptome von Inkontinenz zeigen (Rogatko et al. 2019, Kopp et al. 2020). In dem hier beschriebenen Fall sind mit Ausnahme der Pollakisurie und Strangurie keine weiteren Symptome vorliegend.
Trotz der Vielfältigkeit der bildgebenden Verfahren kommt es nicht selten vor, dass Ureterozelen aufgrund der teilweise sehr kleinen strukturellen Veränderungen unerkannt bleiben. Diese können, vor allem wenn diese Veränderungen sehr klein sind, im Ultraschall übersehen werden. Auch bei Anfertigung einer intravenösen Urografie können kleine Ureterozelen unerkannt bleiben (Thompson und Kelalis 1964, Rogatko et al. 2019). Wie häufig Ureterozelen in der Tiermedizin aufgrund dessen nicht diagnostiziert werden können, ist den Autoren nicht bekannt.
Im Ultraschall stellen sich Ureterozelen als intravesikale Läsionen in der Harnblase dar und erscheinen als „Zyste in der Zyste“ (Griffin et al. 1983). Die erste Ureterozele konnte sonografisch 1978 in der Humanmedizin diagnostiziert werden (Nikapota und Wray 1978). Seitdem kamen multiple Fallberichte in der Human- als auch Tiermedizin hinzu. 2019 führten Rogatko et al. eine Studie an Hunden durch, bei welcher bei acht von zwölf Hunden (67 %) die vorliegenden Ureterozelen mittels Ultraschall diagnostiziert werden konnten. Für die vier nicht identifizierten Ureterozelen diskutieren Rogatko et al. (2019) einen schlechten Hydratationsstatus sowie eine wenig gefüllte Harnblase während der Ultraschalluntersuchung.
In dem hier vorgestellten Fall konnte die Ureterozele auf der rechten Seite, mit einer Größe von 3 cm, eindeutig im Ultraschall diagnostiziert werden. Rein hypothetisch kann es sich bei der in der Verlaufskontrolle festgestellten Ureterozele auf der kontralateralen Seite um eine bereits initial bestehende, sehr kleine Ureterozele handeln, welche prä-, intra- sowie einen Tag postoperativ nicht erkannt wurde. Dies erscheint allerdings weniger wahrscheinlich.
Als weitere diagnostische Möglichkeit wird die Zystoskopie mittels Endoskopie beschrieben (McLoughlin 2002). Die Endoskopie bietet den Vorteil, dass bereits präoperativ weiterführende Informationen wie z. B. die Beschaffenheit der intravesikalen Oberfläche sowie die spezifische Morphologie des terminalen Segments der Ureteren begutachtet werden können (McLoughlin und Chew 2000). Zudem bietet die Endoskopie den Vorteil, dass diese mit einer minimalinvasiven chirurgischen Methode zur Versorgung einer Ureterozele als auch zum Beispiel von ektopen intramuralen Ureteren genutzt werden kann (Berent et al. 2012, Caione et al. 2019, Rogatko et al. 2019, Werner et al. 2021, Jacobson et al. 2022). Allerdings ist die Endoskopie nur bei Hunden möglich, welche ein höheres Gewicht als 3 kg aufweisen (McLoughlin und Chew 2000).
Ein altbewährtes diagnostisches Mittel stellt die Zystografie mittels intravenöser Urografie (IVU) dar. Diese kann mithilfe des Röntgens oder der Computertomografie durchgeführt werden. In der Humanmedizin zeigt sich nach intravenöser Kontrastmittelapplikation eine an einen „Cobra-Kopf“ erinnernde Struktur innerhalb der Harnblase, welche aufgrund des Einstroms kontrastmittelangereicherten Urins in die Harnblase entsteht (Thompson und Kelalis 1964, Secrest et al. 2011, Xiang et al. 2018). Auch in der Tiermedizin ist die Computertomografie ein geeignetes Mittel, um Ureterozelen nachweisen zu können. So weisen Kopp et al. (2020) bei einer Französischen Bulldogge sowie Agut et al. (2022) bei einer Sibirischen Husky-Hündin ektope Ureterozelen mittels computertomografischer exkretorischer Urografie nach. Interessanterweise zeigt sich im Gegensatz zur Humanmedizin in der Veterinärmedizin kein typischer „Cobra-Kopf“, sondern nur eine zystische Struktur innerhalb der Harnblase.
Ähnliches beschreiben Tattersall und Welsh (2006) nach Durchführung einer Ausscheidungsurografie und Anfertigung eines Röntgenbildes beim Hund. Dort lässt sich ebenso wie in der Computertomografie nur eine scharf abgrenzbare, sphärische, mit Kontrastmittel gefüllte Struktur auf Höhe des Harnblasenhalses nachvollziehen. In der aktuellen veterinärmedizinischen Literatur finden sich nach Wissen der Autoren keine Veröffentlichungen, in welchen Ureterozelen im Röntgen mittels intravenöser Ausscheidungsurografie diagnostiziert wurden. Vielmehr scheint es, dass die technische Weiterentwicklung der bildgebenden Verfahren von Ultraschall (Auger et al. 2018, Rogatko et al. 2019, Agut et al. 2022) und Computertomografie (Kopp et al. 2020, Agut et al. 2022) die Diagnosestellung durch Durchführung einer intravenösen Urografie im Röntgen abgelöst zu haben. Allerdings sollte die exkretorische Urografie im Röntgen nicht als unzureichendes diagnostisches Mittel angesehen werden, da die Studie von Samii et al. (2004) zeigen konnte, dass die richtige Lokalisation der Ureterenmündungen in die Harnblase im Vergleich zwischen der exkretorischen Ureterozystografie mit 50 % (12/24 Hunden) und der Computertomografie mit 67 % (16/24 Hunden) auf einem vergleichbaren Niveau liegt. Lediglich in der überlagerungsfreien Darstellung der Ureteren auf Höhe des Beckens ist die Computertomografie dem Röntgen überlegen (Samii et al. 2004). Allerdings warnen Sherwood und Stevenson (1969) in der Humanmedizin, dass sich nicht immer alle Ureterozelen mit Kontrastmittel füllen und sehr kleine Ureterozelen unter Umständen nicht erkannt werden (Sherwood und Stevenson 1969).
Im Gegensatz zur intravenösen exkretorischen Urografie wird die Möglichkeit einer retrograden Urethrozystografie mittels Fluoroskopie in der aktuelleren veterinärmedizinischen Literatur häufiger beschrieben (Berent et al. 2012, Rogatko et al. 2019, Werner et al. 2021). Diese bietet den Vorteil, einen intramuralen Verlauf des Ureters von einem extramuralen Ureter zu unterscheiden (Werner et al. 2021), sowie die Anfertigung eines Ureteropyelogramms und Uretrozystrogramm (Berent et al. 2012). Diese Untersuchung wird häufig mit einer endoskopischen Untersuchung kombiniert (Berent et al. 2012, Rogatko et al. 2019, Werner et al. 2021).
Aufgrund des „klassischen“ Ultraschallbefundes („Zyste in der Zyste“) in des hier vorgestellten Falls wurde keine weiterführende Diagnostik zur Diagnosestellung benötigt.
Die Ziele einer erfolgreichen Therapie einer Ureterozele in der Humanmedizin formulieren Merlini und Lelli Chiesa (2004). Es gilt, die Erhaltung der maximalen renalen Funktion mit Augenmerk auf einen nicht-obstruierten Abfluss und Entfernung aller potenziellen Ursachen für Infektionen zu gewährleisten. Das zweite Ziel besteht in der Prävention einer Harnblasenausflussobstruktion und/oder einer Urininkontinenz. Als drittes Ziel formulieren Merlini und Lelli Chiesa die Prävention und Therapie jeglicher Harnblasenwandschwäche (z. B. Divertikel, „poor detrusor backing“). Daraus ergeben sich die therapeutischen Möglichkeiten einer Neoureterozystotomie (Neuschaffung der Öffnung des Ureters in die Harnblase), chirurgische Ureterozelektomie (Resektion der Ureterozele) oder zystoskopische Laserinzision/-ablation (Merlini und Lelli Chiesa 2004, Tattersall und Welsh 2006, Auger et al. 2018, Rogatko et al. 2019, Werner et al. 2021). In der Humanmedizin gilt die endoskopische Lasertherapie vor allem bei Kindern als First-Line-Therapie bei obstruktiven Ureterozelen (Caione et al. 2019). In schweren Fällen mit vollständiger Nierenparenchymdestruktion muss gegebenenfalls eine Ureteronephrektomie (vollständige Entfernung des Ureters mit der zugehörigen Niere) in Betracht gezogen werden (Merlini und Lelli Chiesa 2004, Tattersall und Welsh 2006), wohingegen bei asymptomatischen Fällen eine konservative Therapie diskutiert werden kann (Merlini und Lelli Chiesa 2004).
In der veterinärmedizinischen Literatur wird die chirurgische Versorgung der Ureterozele mittels Laparozystotomie am häufigsten beschrieben (McLoughlin und Chew 2000, Lautzenhiser und Bjorling 2002, Stiffler et al. 2002, Tattersall und Welsh 2006, Abibe et al. 2020, Kopp et al. 2020, Agut et al. 2022). Es finden sich über die gesamte Zeitspanne der letzten 20 Jahre multiple Publikationen. Die aktuellste Veröffentlichung stammt hierbei von Agut et al. aus dem Jahr 2022. Nach Durchführung einer Laparozystotomie zur Versorgung einer Ureterozele zeigen sich, ebenso wie bei der minimalinvasiven Methode, zufriedenstellende Ergebnisse (Stiffler et al. 2002, Tattersall und Welsh 2006, Abibe et al. 2020, Kopp et al. 2020, Agut et al. 2022).
Die minimalinvasive Methode mittels endoskopischer Laserablation oder Laserinzision stellt neben der chirurgischen Versorgung über eine Laparozystotomie eine weitere Therapieoption dar und ist in den letzten Jahren immer häufiger publiziert worden. Die Vorteile der minimalinvasiven Methode sind eine kurze Narkosedauer des Patienten, ein kurzer stationärer Aufenthalt und, je nach Autor, keine bis geringe intra- und postoperative Komplikationen (Rogatko et al. 2019, Werner et al. 2021, Jacobson et al. 2022). Als limitierende Faktoren müssen hier allerdings sowohl die geringe Verfügbarkeit als auch die hohen Anschaffungskosten des Equipments angeführt werden.
Die im vorliegenden Fall durchgeführte chirurgische Versorgung über eine Laparozystotomie und chirurgische Ablation der Ureterozele verlief komplikationslos. Der abdominale Ultraschall einen Tag postoperativ zeigte in der Harnblase keine Auffälligkeiten. Beide Nierenbecken wiesen einen Diameter < 2 mm auf, was dem in der Literatur physiologisch angegebenen Referenzbereich entspricht (Penninck und d‘Anjou 2015).
In der Kontrolluntersuchung vier Monate nach chirurgischer Versorgung haben sich die Symptome der Hündin deutlich verbessert. Auch fallen die Laboruntersuchungen (Blut, Harnstatus, bakteriologische Untersuchung) physiologisch aus. Interessanterweise zeigte sich im Kontrollunterschall auf Höhe der linken Uretermündung im Vergleich zur präoperativen Untersuchung eine ovoide zystische Struktur mit nachvollziehbaren peristaltischen Wellen. Diese Struktur war in der präoperativen Ultraschalluntersuchung wie auch intraoperativ nicht nachvollziehbar. Aufgrund dessen lässt sich daraus schlussfolgern, dass es sich hierbei um eine erworbene Ureterozele handelt. Als Auslöser muss hier die vorangegangene chirurgische Versorgung diskutiert werden, welche gegebenenfalls zu einer lokalen Entzündungsreaktion führte und damit ursächlich für einen erhöhten Ausflusswiderstand des Urins am Ostium ureteris links führte. Neben einer zeitlich begrenzten Entzündungsreaktion kann auch eine Narbenbildung post operativ ursächlich hierfür sein. Differenzialdiagnostisch für die sonografische Diagnose einer erworbenen Ureterozele erscheint wenig wahrscheinlich ein intramuraler Verlauf des linken Ureters mit geringgradiger fokaler, intravesikaler Dilatation, welche prä-, intra- wie auch einen Tag postoperativ nicht als solche angesprochen werden konnte. Da sich die Hündin für die Besitzer klinisch unauffällig zeigte sowie die Laboruntersuchungen ohne besonderen Befund waren, wurde von einer chirurgischen Versorgung auf der linken Seite abgesehen und zu einer Wiedervorstellung bei erneut auftretenden Symptomen geraten. Bei einem Wiederauftreten der klinischen Symptomatik ist eine chirurgische Versorgung durchaus indiziert.
Fazit für die Praxis
Ureterozelen sind eine bei Hunden selten auftretende Missbildung des Harntraktes. Auch die Vielfalt der klinischen Symptome der Patienten erschwert die exakte Diagnosestellung in der alltäglichen Praxisroutine. Ohne Hilfe der bildgebenden Diagnostik z. B. mittels abdominaler Sonografie, Computertomografie oder Endoskopie ist die Diagnosestellung unmöglich und wie in dem vorgestellten Fall essenziell. Nach Diagnosestellung muss daraufhin die Wahl der richtigen Therapieoption getroffen werden, welche von einer konservativen Therapie bei asymptomatischen Fällen über eine chirurgische Intervention mittels Laparozystotomie und Ablation der Ureterozele, Neoureterozystotomie oder Ureteronephrektomie bis zur minimalinvasiven Methoden reichen kann. Dieser Fallbericht zeigt zudem, dass Kontrolluntersuchungen einige Monate nach chirurgischer Versorgung wichtig sind, um den Heilungsprozess sowie gegebenenfalls neu entstandene Ureterozelen erkennen zu können.
Ethische Anerkennung
Die Autoren versichern, während des Entstehens der vorliegenden Arbeit die allgemeingültigen Regeln guter wissenschaftlicher Praxis befolgt zu haben.
Interessenkonflikt
Die Autoren versichern, dass keine geschützten, beruflichen oder anderweitigen persönlichen Interessen an einem Produkt oder einer Firma bestehen, welche die in dieser Veröffentlichung genannten Inhalte oder Meinungen beeinflussen können.
Finanzierung
Nicht zutreffend.
Autorenbeitrag
Design der Arbeit: CPa, CPe.
Datenerhebung: CPa, HB.
Datenanalyse und -interpretation: CPa, HB, CPe.
Manuskriptentwurf: CPa, HB.
Kritische Revision des Artikels: AK, CPe.
Endgültige Zustimmung zur für die Veröffentlichung vorgesehenen Version: CPa, HB, AK, CPe.
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