Osteochondrom der Rippe eines zweijährigen Hundes

Es wurde ein Tumorstaging durchgeführt. Die Untersuchung des Abdomens per Ultraschall zeigte keine Hinweise für Pathologien oder Abweichungen von der normalen Anatomie. Eine ausreichende Darstellung der thorakalen Masse mittels Ultraschall war aufgrund des nach innen gerichteten Wachstums in den Brustkorb nicht möglich. Eine Blindpunktion für eine zytologische Untersuchung war durch den Besitzer nicht erwünscht. Eine umfassende Blutuntersuchung, bestehend aus Hämatologie und Blutchemie, ergab keine Abweichungen der normalen Parameter.

Dem Tierbesitzer wurde daraufhin eine computertomografische (CT) Untersuchung des Thorax empfohlen, um eine bessere Darstellung und den Ursprung der Umfangsvermehrung charakterisieren zu können. Die CT-Untersuchung erfolgte hierbei unter Narkose, wobei dem Patienten zunächst ein peripherer Venenkatheter gelegt wurde. Der Rüde wurde dabei mit einer Kombination aus Levomethadon 0,25 mg/kg und Fenpipramid 0,013 mg/kg (L-Polamivet^® 2,5/0,125 mg/ml, MSD Animal Health GmbH, CH) und Acepromazin 0,1 mg/kg (Tranquisol^® KH 0,5 mg/ml, CP-Pharma, D) intravenös prämediziert. Anschließend wurde die Narkose mittels Propofol 4 mg/ml (Narcofol^® 10 mg/ml, CP-Pharma, D) eingeleitet, bis ein Einbringen des Tubus möglich war. Nach Intubation wurde die Narkose mittels Isofluran (Isofluran CP^® 1 mg/ml, CP-Pharma, D) und einem Sauerstoffgemisch aufrechterhalten. Die Narkoseüberwachung beinhaltete ein Elektrokardiogramm, Pulsoxymetrie, Kapnografie und Blutdruckmessung.

Die computertomografische Untersuchung wurde mit einem 16-Zeiler der Firma Siemens Somatom go.Now mit dem entsprechenden Thorax -Protokoll und zusätzlichem Weichteil- und Knochenfenster durchgeführt. Der Patient wurde in Brustbauchlage platziert, wobei der Kopf zur Gantry zeigte, die kV-Zahl 110 betrug und eine Schichtdicke von 1 mm eingestellt wurde. Die CT-Untersuchung des Thorax zeigte rechtsseitig eine von der achten Rippe ausgehende, nach medial zwischen die Lungenlappen ragende, mineraldichte und unregelmäßige Läsion mit einem Durchmesser von ca. 6 cm. Die Läsion ließ sich im medianen Abschnitt der achten Rippe lokalisieren, setzte sich pilzförmig von dieser ab und verbreiterte sich im weiteren Verlauf nach medioventral (Abb. 3). Des Weiteren zeigte sich die Läsion zentral weichteildicht hypoattenuierend mit mineraldichten Einschlüssen, wobei sie randständig vollständig mineralisiert war. Das angrenzende Lungengewebe stellte sich geringgradig konsolidiert dar und nach intravenöser Gabe von 600 mg/kg Kontrast­mittel (Xenetix^® 350, 350 mg/ml, Guebert GmbH, D) war eine geringgradige inhomogene Anreicherung in der Umfangsvermehrung ersichtlich. Hinweise auf metastatisches Geschehen in der Lunge konnten zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht gesehen werden. Auch die entsprechenden Sentinel-Lymphknoten (Ln. mediastinale, Ln. sternale und Ln. axillare) sowie eine zusätzliche CT-Studie des Abdomens zeigten keine Befunde abseits der Norm.

Im Anschluss an die Bildgebung erfolgte ein ausführliches Gespräch mit dem Patientenbesitzer über die Läsion der Rippe und dass keine Beteiligung der Lunge oder Metastasen ersichtlich waren. Nach kritischer Diskussion der Möglichkeiten entschied sich der Besitzer gegen eine Biopsie der entsprechenden Läsion und direkt für eine Resektion der betroffenen Rippe und einer sich anschließenden pathohistologischen Untersuchung.

Zu Beginn des chirurgischen Eingriffs wurde der Patient mit einer OP-Folie steril abgedeckt, um den Keimeintrag in die Wundregion zu minimieren. Der operative Zugang erfolgte per Inzision mittels Skalpell über der rechten achten Rippe über einen ca. 20 cm langen Schnitt. Im nächsten Schritt erfolgte ein Durchtrennen der Interkos­talmuskulatur, unter der die Umfangsvermehrung erstmals sichtbar wurde. Die betroffene Rippe wurde nun weiter freigelegt, die Interkostalmuskulatur wurde gelöst und die Rippe anschließend mittels einer Knochenschere jeweils 2 cm ober- und unterhalb der Umfangsvermehrung durchtrennt. Die Umfangsvermehrung konnte nun entfernt werden und eine eingehende Adspektion der Läsion und des umliegenden Gewebes war möglich. Die Umfangsvermehrung wies hierbei eine derbe, knochenähnliche Struktur mit unregelmäßiger Oberfläche auf und hatte etwa die Maße 5 x 5 x 6,5 cm. Das Lungenpar­enchym an der betroffenen Stelle zeigte geringgradige Anzeichen der vorangegangenen Verdrängung, jedoch keine strukturell ersichtlichen Veränderungen. Auch die benachbarten Rippen und die anliegende Pleura schienen adspektorisch unauffällig zu sein. Nach Exstirpation der Umfangsvermehrung war es das Ziel, die Statik des Brustkorbes zu rekonstruieren sowie einen adäquaten Wundverschluss des Thorax unter Wiederherstellung des physiologischen intrathorakalen Drucks durchzuführen. Zunächst wurden hierfür die siebte und die neunte Rippe mittels Vicryl 1 (Vicryl 1/0, Ethicon) adaptiert. Entlang der Inzision wurden dazu mehrere Vicryl-Cerclagen um beide Rippen platziert, damit diese anschließend mit gleichmäßiger Spannung nach und nach angezogen werden konnten. Im nächsten Schritt wurde kaudal des Operationsfeldes eine temporäre Thoraxdrainage unter Sichtkontrolle in den Brustkorb eingebracht, um den Unterdruck im Brustkorb wiederherstellen zu können. Anschließend erfolgte der schichtweise Wundverschluss. Hierzu wurden für die weitere Adaptation der Muskulatur Vicryl 2-0 (Vicryl 2-0, Ethicon) in Form einer fortlaufenden Naht und für die Unterhaut Vicryl 3-0 (Vicryl 3-0, Ethicon) als fortlaufende Naht verwendet. Für die Hautnaht wurde Ethilon 3-0 (Ethilon 3-0, Ethicon) genutzt.

Im Anschluss an die Operation wurde eine erneute Röntgenuntersuchung des Thorax in zwei Ebenen durchgeführt (Abb. 4). Da weder Residualgewebe noch ein maßgeblicher Pneumothorax zur sehen waren, konnte die Thoraxdrainage entfernt werden und die Narkose wurde ausgeleitet. Die postoperative Phase verlief ohne besondere Vorkommnisse und der Patient wurde auf die Intensivstation überführt. Das entnommene Gewebe wurde zur pathohistologischen Beurteilung zur Fachpraxis für Tierpathologie nach München versandt.

Klinisch zeigte sich der Patient am ersten Tag postoperativ ruhig, aber aufmerksam. Die Lunge war bei der Auskultation rechtsseitig inspiratorisch leicht verschärft. Palpatorisch und adspektorisch zeigte sich die Wunde trocken und gut adaptiert, mit geringgradigem Emphysem unter der Haut. Die Futter- und Wasseraufnahme erfolgten problemlos. Da sich der Rüde in den weiteren Tagen recht munter zeigte, wurde das Buprenorphin ab dem zweiten stationären Tag nicht mehr verabreicht. Am dritten Tag erfolgte eine Röntgenkontrolle aufgrund des zwar gleichbleibenden, jedoch anhaltenden Emphysems. Hierbei zeigten sich geringgradige Lufteinschlüsse, besonders an der rechten Thoraxwand, welche bis an die Vordergliedmaße reichten, sowie eine leichte Verschattung des rechten Lungenfeldes. Ein Pneumothorax konnte jedoch ausgeschlossen werden. Ab dem vierten Tag des Klinikaufenthaltes waren das Emphysem rückläufig, die Wunde in adäquater Abheilung und der klinische Allgemeinzustand weiterhin gut, sodass der Hund am fünften Tag nach dem Eingriff entlassen werden konnte. Die Therapieempfehlung bei Entlassung war eine weiterführenden Gabe von Amoxicillin und Clavulansäure 12,5 mg/kg zweimal täglich oral (Synulox^® 400 mg/100 mg, Zoetis GmbH, CH) und Meloxicam 0,1 mg/kg einmal täglich per os (Metacam^® 1,5 mg/ml orale Suspension, Boehringer Ingelheim, CH) über zehn Tage.

Im weiteren Verlauf wurde der Patient sechs Tage später aufgrund einer akuten Schmerzhaftigkeit erneut vorstellig. Nach Besitzerangaben zeigte der Hund eine Schmerzhaftigkeit beim Hinlegen sowie Aufstehen. Ebenso beschrieb der Besitzer, dass der Rüde bei Vorführung der rechten Vordergliedmaße gehemmt wirkt. Bei der Untersuchung waren sowohl Auskultation als auch Palpation der Wundregion ohne besonderen Befund. Bei eingehender Untersuchung waren jedoch eine Dolenz bei Streckung des Schultergelenkes und eine verkürzte Vorführphase im Trab zu beobachten. Es erging die Therapieempfehlung zur erneuten Gabe von Meloxicam 0,1 mg/kg einmal täglich per os (Metacam^® 1,5 mg/ml orale Suspension, Boehringer Ingelheim, CH) über sieben Tage.

Bei der geplanten Kontrolle fünf Wochen nach dem chirurgischen Eingriff wurden erneut Röntgenbilder angefertigt (Abb. 5 und Abb. 6). Diese zeigten keine auffälligen Befunde, welches gleichermaßen im Rahmen der Allgemeinuntersuchung festgestellt wurde, in der sich der Hund als sehr munter darstellte.

In Bezug auf tumoröse Veränderungen der Rippen sind vor allem Chondrosarkome und Osteosarkome zu nennen. Häufig bilden sich diese im Bereich der Rippen-Rippenknorpel-Grenze, wobei zumeist großrassige Hunde betroffen sind (Kohn und Schwarz 2017). Die bildgebende Diagnostik in Kombination mit einer histopathologischen Untersuchung ist in solchen Fällen dringend indiziert, um eine exakte Differenzierung zu erhalten. Wie dieser Fall verdeutlicht, war auch hier die pathohistologische Auswertung wichtig, um die Diagnose eines Osteochondroms zu stellen. In diesem Fall konnte darauf basierend eine deutlich bessere Prognose im Vergleich zu möglichen malignen Veränderungen der Rippe ausgesprochen werden. Aufgrund des vergleichsweise häufigen Auftretens von Osteosarkomen innerhalb des Skeletts konnte die Verdachtsdiagnose zum Zeitpunkt der Operation nicht sicher ausgeschlossen werden. Eine präoperative Diagnosesicherung mittels Biopsie oder Feinnadelaspiration wäre zur besseren Therapieplanung wünschenswert gewesen, wurde jedoch vom Besitzer des Patienten nicht zugelassen. Typischerweise tritt dieser hochgradig maligne Tumor im Bereich der Metaphyse der langen Gliedmaßenknochen auf und zeigt eine frühe Metastasierungstendenz in die Lunge. Als benigne Tumoren sind Osteochondrome hingegen an den Physen von Gliedmaßen­knochen, Becken, Wirbelkörpern, Schulterblatt und Rippen lokalisiert (Baumgärtner und Gruber 2014). Hierbei spricht man von einer Dysplasie des betroffenen Gewebes, welches historisch jedoch zu den Tumoren gezählt wird. Das Osteochondrom ist bei jungen Hunden und Pferden zu beobachten, wobei es autosomal-dominant vererbt wird und sich monoostotisch und polyostotisch ausprägen kann. Bei der adulten Katze ist die feline Osteochondromatose beschrieben, welche histologisch ähnlich ist, aber mit einer Infektion durch das Feline Leukämievirus/Sarkomavirus assoziiert wird. In diesem Fall neigt die Katze eher zu einer malignen Progression der Tumoren als das Pferd oder der Hund. Der Mensch hingegen weist ähnlich wie Hund und Pferd eine genetische Komponente auf. Osteochondrome treten hier häufig in der Metaphyse des distalen Femurs, des proximalen Humerus und dem proximalen Anteil von Tibia und Fibula auf (Bovée et al. 2002). Das Osteochondrom, oder auch kartilaginäre Exostose, entwickelt sich dabei histologisch aus einer zum Teil ossifizierenden Proliferation mit einem kappenartigen Überzug von hyalinem Knorpel, welcher senkrecht zur Längsachse des Knochens orientiert ist (Baumgärtner und Gruber 2014). Zwar handelt es sich bei einem Osteochondrom um eine benigne primäre Neoplasie des Knochens, jedoch kann es aufgrund von Kompression und Deformationen der benachbarten Strukturen zu Schmerzen, Lahmheiten oder Paralysen kommen (Czerwik et al. 2019). Des Weiteren ist eine maligne Transformation von Osteochondromen möglich, es wurden bereits Umwandlungen zu Osteosarkomen beschrieben (Green et al. 1999). Die chirurgische Entfernung eines Osteochondroms der Rippe hat eine gute Prognose, eine frühe Intervention ist hier empfohlen, um möglichen Symptomen oder einer malignen Transformation vorzubeugen. In Bezug auf Tumoren der Brustwand können je nach Aufwand eine Entfernung mehrerer Rippen und eine aufwendige Rekonstruktion vonnöten sein. Defekte mit Beteiligung von bis zu sechs Rippen werden dabei als oberes Limit erachtet (Johnston und Tobias 2017). Bei invasiven Tumoren der Brustwand sind zytologische Punktionen oder histopathologische Biopsien im Vorfeld des Eingriffes angeraten, um einen adäquaten Sicherheitsabstand bestimmen zu können. In diesem Fall wurde auf Wunsch des Besitzers nach kritischer Diskussion direkt eine Resektion des veränderten Gewebes im Sinne einer exzisionalen Biopsie durchgeführt. Obwohl sich computertomografisch nicht die typischen Veränderungen eines Osteosarkoms zeigten und die Umfangsvermehrung sich gut adspektorisch abgrenzen und auf eine Rippe beschränken ließ, wurde ein Sicherheitsabstand von etwa 2 cm nach dorsal und ventral entlang der Rippe miteinbezogen. Eine histopathologische Diagnosesicherung im Vorfeld einer solchen Intervention wäre in diesem Fall sinnvoll gewesen, um das Ausmaß des Tumors vorhersagen zu können. Des Weiteren ist eine stationäre Versorgung nach einem derartigen Eingriff dringend anzuraten, um Schmerzen gezielt zu behandeln und Komplikationen frühzeitig erkennen zu können. Der hier beschriebene Patient entwickelte postoperativ ein geringgradiges Emphysem, welches sich auf die gelegte Thoraxdrainage oder auch auf den chirurgischen Verschluss des Thorax zurückführen lassen kann. Da es sich während des stationären Aufenthalts wieder resorbierte, war keine weitere Intervention nötig. Die Entfernung einer Rippe ist gut möglich, solange eine normale thorakale und kardiopulmonale Funktion aufrechterhalten wird, und kann im Falle eines Osteochondroms empfohlen werden.