Die abdominale Sonografie bei Hunden und Katzen

Eine vollständige abdominale Ultraschalluntersuchung beinhaltet die Untersuchung aller Bauchorgane sowie wichtiger abdominaler Strukturen. Der folgende Artikel basiert auf der 2022 veröffentlichten Konsenserklärung von ACVR und ECVDI und beschreibt neben allgemeinen Anforderungen detailliert die Sonografie des hepatobiliären Systems, der Milz, des Pankreas, des Gastrointestinaltrakts, des Harntrakts, der Nebennieren, des Genitaltrakts, der abdominalen Lymphknoten, der großen Gefäße und des peritonealen und retroperitonealen Raums.

Für den abdominalen Ultraschall bei Hunden und Katzen eignen sich Schallköpfe mit einem Frequenzbereich zwischen 5 und 18 MHz. Idealerweise sollten lineare Schallköpfe für die Bildgebung oberflächlicher Strukturen und für kleinere Patienten wie Katzen und Konvexschallköpfe mit niedrigeren Frequenzen für das Eindringen in tiefere Strukturen und für größere Tiere zur Verfügung stehen. Zusätzliche kleinere Schallköpfe wie Sektorschallköpfe können für die Abbildung einer Struktur bei interkostalem Zugang hilfreich sein. Für eine optimale axiale Bildauflösung sollte die höchste Frequenz für eine adäquate Gewebedurchdringung gewählt werden. Die Fokuszone sollte kontinuierlich auf den zu untersuchenden Bereich gerichtet werden, um die laterale Auflösung zu verbessern und mögliche Artefakte zu reduzieren. Farb- und Power-Doppler sind wichtige Hilfsmittel für den abdominalen Ultraschall. Wenn Videoclips für eine Ferninterpretation versendet werden, sind außerdem der Kodierungsprozess und die Qualität der Videoclips von Bedeutung. Es ist ratsam, dies bereits beim Kauf der Geräte zu berücksichtigen.

Vor der Sonografie sollten Signalement, Anamnese, klinische Befunde und die Indikationen für die Ultraschalluntersuchung vollständig dokumentiert werden. Störungen durch den Mageninhalt bei der Bildgebung des Gastrointestinaltrakts und der kranialen Bauchstrukturen lassen sich durch eine Fastenzeit des Patienten von mindestens acht Stunden vermeiden. Viele Patienten können für die Ultraschalluntersuchung manuell fixiert werden. Eine Sedierung kann bei ängstlichen, unkooperativen oder aggressiven Patienten, Patienten mit Bauchschmerzen und bei der Durchführung von Gewebeentnahmen erforderlich sein. Auch bei der Untersuchung des kranialen Abdomens bei Hunden mit tiefem Brustkorb oder bei der Verfolgung kleiner Strukturen wie Harnröhren kann eine Sedierung hilfreich sein. Im Allgemeinen ermöglicht eine Sedierung eine qualitativ hochwertigere und effizientere Untersuchung. Da die Sedation jedoch Auswirkungen auf die Größe und das Aussehen der Organe und den Blutfluss haben kann, sollten die Verabreichung und Art der Sedierung notiert und bei der Interpretation der Befunde berücksichtigt werden.

Bei Untersuchungen mit Farb-, Power- oder Spektral-Dopplern ist daran zu denken, eine geeignete Geschwindigkeitsskala für das jeweilige Gefäß zu wählen, um die Gefäßdurchgängigkeit und die Perfusionseigenschaften zu überprüfen oder Gefäßmissbildungen nachzuweisen (. Abb. 1). Der Spektral-Doppler gibt zusätzlich Auskunft über Wellenformeigenschaften und Pulsatilität, die wichtig sein können, um eine arterielle von einer venösen Blutversorgung zu unterscheiden. Ultraschallkontrastmittel können zusätzliche Informationen für bestimmte Indikationen liefern.

Die Qualität der Ultraschalluntersuchung und die Interpretation sind stark anwenderabhängig. Daher sollten im Ultraschall ausgebildete und erfahrene Tierärzte die Ultraschalluntersuchung durchführen und interpretieren. Ein schriftlicher Bericht mit detaillierten Befunden und Auswertungen ist ein wesentlicher Bestandteil jeder Ultraschalluntersuchung. Wenn die Bilder zur Interpretation weitergeschickt werden, sollte derjenige, der die Bilder erhält, seine Befunde auch in einem schriftlichen Bericht dokumentieren. Mindestanforderungen an diesen Bericht sind eine Beschreibung der Organgröße, -form und -echogenität sowie normale oder abnormale Befunde. Wenn es Faktoren gibt, die die Interpretation einschränken, wie ein großer Erguss, viel Körperfett, eine schlechte Patienten-Compliance oder eine schlechte Bildqualität, ist es wichtig, diese im Bericht zu erwähnen und zu beschreiben. Alle interventionellen Verfahren müssen ebenfalls erwähnt werden. Idealerweise endet der Bericht mit einer abschließenden Bewertung und Differenzialdiagnosen. Eine Interpretation der Befunde sollte im Zusammenhang mit klinischen Symptomen und Befunden weiterer Untersuchungen erfolgen.

Es wird empfohlen, für jede abdominale Sonografie einem vollständigen Satz von Bildern und Videoclips für jedes Organ zu erstellen. Die Bilder sollten im DICOM-Format vorliegen und in einem abrufbaren Format archiviert werden. Das DICOM-Format ist der Standard für Bilder, die weitergeleitet werden. Ultraschallbilder müssen mit den Patientendaten, dem Namen der Tierklinik oder der Tierarztpraxis, dem Untersuchungsdatum, dem abgebildeten Organ oder der abgebildeten Stelle und den erforderlichen Messungen versehen sein. Bei größeren Organen wie der Leber kann die Lage innerhalb des Organs angegeben werden. Wenn das Ursprungsorgan bei einem abnormalen Befund nicht bekannt ist, sind die Lokalisation innerhalb des Abdomens anzugeben und nach Möglichkeit ein Videoclip aufzuzeichnen, um die regionale Orientierung zu gewährleisten. Es ist ratsam, Videoclips aufzunehmen, indem langsam die jeweilige Struktur verfolgt wird. Die Dauer eines Videoclips sollte fünf bis zehn Sekunden betragen und nicht länger als 20 Sekunden sein. Anatomische Orientierungspunkte sollten nach Möglichkeit einbezogen werden. Im Folgenden werden für jedes Organ oder Organsystem spezifische Empfehlungen für die Aufnahme von Bildern und Videoclips gegeben. Nach dem Ermessen des Untersuchers können diese erweitert oder modifiziert werden. Übliche Messungen sollten auf den Bildern festgehalten werden. Wenn eine Struktur klein ist und die Messung Einzelheiten dieser Struktur verdecken würde, können getrennte Bilder mit und ohne Messungen angefertigt werden. Bilder aller unten aufgeführten Bauchorgane sollten aufgenommen werden, auch wenn sie unauffällig sind, während die Dokumentation von Videoclips von den Befunden abhängt. Auffällige Befunde sollten immer ausführlich mit Bildern, Messungen in zwei Ebenen und gegebenenfalls mit Videoclips dokumentiert werden.

Die Untersuchung der Leber umfasst Längs- und Querebenen des Leberparenchyms aller Leberlappen. Manchmal kann es erforderlich sein, den kraniodorsalen Abschnitt der Leber über einen interkos­talen Zugang zu beurteilen, insbesondere bei Hunden mit tiefem Brustkorb oder wenn die Leber klein ist. Split-Screen-Aufnahmen können verwendet werden, um die Echogenität von Leber und Milz zu vergleichen. Dabei ist darauf zu achten, Bildgebungsparameter wie Tiefe, Verstärkung und Fokuszone für die beiden Bilder nicht zu verändern. Homogenität, Heterogenität, parenchymale Attenuation und Textur sollten beurteilt und abnormale Befunde genau beschrieben (Echogenität relativ zum umgebenden Leberparenchym, Homogenität oder Heterogenität, Textur, Vorhandensein zystischer Komponenten, Größe und Form, Lokalisation) und möglichst in zwei Ebenen gemessen werden (. Abb. 2). Die anatomisch-räumliche Beziehung von veränderten Strukturen zu größeren Gefäßen und Gallenstrukturen sollte vermerkt werden. Wenn viele ähnliche Veränderungen oder Läsionen vorhanden sind, können nur die größten dokumentiert und gemessen werden. Die Gallenblase wird optimalerweise sowohl in der Längs- als auch in der Querebene untersucht. Gallenblaseninhalte sollten bewertet und es sollte notiert werden, ob sie beweglich sind oder nicht. Es ist empfehlenswert, die Gallenblase am Ende der Untersuchung erneut abzubilden, damit sich schwebender Inhalt absetzen kann. Falls sie sichtbar sind, können die intrahepatischen Gallenwege, der Ductus cysticus und der Ductus hepatis communis untersucht und der intraluminale Durchmesser sowie die Wandstärke gemessen werden (.  Abb. 3). Color- oder Power-Doppler eignen sich, um Gallenstrukturen von Lebergefäßen zu unterscheiden. Der Leberhilus sollte auf das Vorhandensein großer Leberlymphknoten untersucht werden, insbesondere wenn das Leberparenchym auffällige Befunde aufweist. Besteht der Verdacht auf einen portosystemischen Shunt oder andere portalvaskuläre Anomalien, sollte das portalvenöse System mit Farb-Doppler-Ultraschall verfolgt werden. Das Verhältnis der Portalvene zur Aorta (PV/Ao) kann am Eingang der Portalvene in die Leber bestimmt werden.

Die Milz ist sowohl in der Längs- als auch in der Querebene von dorsal nach ventral zu untersuchen (. Abb. 4). Zur Beurteilung des gesamten Milzparenchyms können mehrere Durchgänge erforderlich sein. Bei großen Tieren oder Tieren mit tiefem Brustkorb müssen gewöhnlich die linken Zwischenrippenfenster für die Ultraschalluntersuchung der Milz genutzt werden. Bei Bedarf können Milzgefäße mit Farb-, Power- oder Spektral-Doppler-Ultraschall untersucht werden. Bei Verdacht auf eine vaskuläre Läsion sollten die Milzgefäße so weit wie möglich verfolgt werden. Die Milzdicke wird auf Höhe des Hilus in der Längsebene gemessen. Es gibt veröffentlichte Normwerte für diese Messung für Katzen, jedoch nicht für Hunde. Trotzdem ist es empfehlenswert, die Messung auch bei Hunden durchzuführen. Dies kann insbesondere bei Folgeuntersuchungen hilfreich sein. Subjektive Kriterien für eine Milzvergrößerung wie Abrundung der Milzränder, Einkerbung der Harnblase, Vorhandensein großer Anteile der Milz im linken oder rechten Abdomen sind ebenso wichtig für die Bewertung.

Die Untersuchung des Gastrointestinaltrakts umfasst die Darstellung des Magens, des pyloroduodenalen Übergangs, des Duodenums, des Jejunums, des Ileums, des ileozäkalen Übergangs und des Colons. Eine Fastenzeit von acht bis zwölf Stunden wird insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf gastrointestinale Beschwerden empfohlen, um die Sicht zu verbessern. Jedes Magen-Darm-Segment sollte in Längs- und Querebene untersucht werden. Bei Verdacht auf einen mechanischen Ileus ist es nötig, den gesamten Gastrointestinaltrakt nachzuverfolgen. Für jedes Magen-Darm-Segment sollten Wandschichten, Dicke, Echogenität der Mukosa und Darminhalte bewertet und dokumentiert werden. Die Wanddicke des Dünndarms wird von der hyperechogenen Grenze der Serosa bis zu der hyperechogenen Mukosainnenfläche gemessen. Bei der Messung in der Längs­ebene ist darauf zu achten, dass die Schichten und die Wandstärke beider Wände gleich sind, um sicherzugehen, dass der Schallkopf in der Mitte der Darmschlinge platziert ist (. Abb. 5). Wenn in der Querebene gemessen wird, muss der Schallkopf genau senkrecht zur Längsachse des Darms ausgerichtet werden. Die Messung der Magenwand sollte zwischen zwei Magenfalten in der Querebene erfolgen. Dabei ist daran zu denken, dass der Grad der Lumenausdehnung die Wanddicke beeinflusst. Der gesamte Magen sollte vom Fundus bis zum Pylorus beurteilt werden. Bei manchen Hunden sind hierfür interkostale Fenster notwendig. Bei Bedarf kann die Peristaltik für eine Minute beobachtet werden. Das Duodenum kann entweder inter- oder subkostal untersucht werden. Das Jejunum kann in die kranialen, linken, kaudalen und rechten Abschnitte des Abdomens verfolgt werden. Der ileozäkale Übergang ist bei der Katze gut zu finden, bei Hunden ist es schwieriger (. Abb. 6). Typischerweise befindet er sich bei Hunden im mittleren rechten Abdomen. Der Dickdarm sollte ins Caecum, in Colon ascendens, Colon transversum und Colon descendens bis zum Beckeneingang verfolgt werden.

Der rechte und der linke Lobus und der Corpus pancreatis sollten in der Längs- und Querebene von einem zum anderen Ende untersucht werden. Obwohl der linke Lobus bei Hunden und der rechte Lobus bei Katzen schwer zu sehen sein kann, ist wichtig, zu versuchen, das gesamte Organ abzubilden. Anatomische Orientierungspunkte können dazu dienen, das Pankreas zu lokalisieren. Wenn das pankreatische Gewebe nicht gefunden werden kann, sollten diese anatomischen Strukturen für die Bilddokumentation aufgenommen werden. Anatomische Orientierungspunkte sind das Duodenum für den rechten Lobus, der Pylorus, die Portalvene und die V. pancreaticoduodenalis für den Pankreaskörper, Magen, Milz, Milzvene und linke Niere für den linken Lobus bei Katzen und Magen und Colon transversum für den linken Lobus bei Hunden. Wenn diese Strukturen nicht in Bildern gezeigt werden können, kann auch ein Video aufgenommen werden. Während das Pankreas bei manchen Patienten über einen subkostalen Zugang gut zu sehen ist, ist bei anderen Patienten ein interkostaler Zugang besser geeignet, besonders bei Hunden mit tiefem Brustkorb.

Die Untersuchung des Harntraktes umfasst beide Nieren, die Ureteren (falls sichtbar), die Harnblase und die Urethra. Bei Rüden ist je nach klinischer Indikation auch die Urethra des Penis zu untersuchen. Die Nieren sollten in mehreren Aufnahmen in der Längs- und Querebene von Pol zu Pol beurteilt werden. In der Querebene sollte sich der Nierenhilus idealerweise auf sechs Uhr befinden, um die Anisotropie zu reduzieren. Die Länge der Niere wird an den am weitesten voneinander entfernten Punkten in der Längsebene gemessen (. Abb. 7). Es gibt veröffentliche Methoden und Normwerte für das Verhältnis der Niere zur Aorta und zu den Lendenwirbeln (L5/6), für die Dicke der Nierenrinde und für das Verhältnis von Nierenrinde zu Aorta und Nierenmark. Diese Messungen müssen nicht unbedingt routinemäßig durchgeführt werden, aber bei entsprechender Indikation. Die Form, die Echogenität der Nierenrinde, der Unterschied zwischen Nierenrinde und Nierenmark und die Größe des Nierenbeckens sind zu beurteilen. Wenn das Nierenbecken erweitert ist, wird empfohlen, die Messung in der Querebene an den weitesten voneinander entfernten Punkten durchzuführen. Dabei ist darauf zu achten, den proximalen Ureter nicht in die Messung einzuschließen. Nach Möglichkeit sollten beide Ureteren untersucht und vom Nierenbecken bis zur Harnblase verfolgt werden. Falls sie dilatiert oder verdickt sind, sollte der Durchmesser bestimmt werden. Auch die Echogenität des umgebenden Fetts sollte beurteilt werden. Farb- oder Power-Doppler können eingesetzt werden, um Infarkte oder Gefäßläsionen zu dokumentieren und einen dilatierten Ureter von einem Blutgefäß zu unterscheiden. Die Harnblase wird in der Längs- und Querebene untersucht – von der Apex vesicae über das Trigonum vesicae und die Mündungsstellen der Ureteren bis zur proximalen Urethra. Die Urethra sollte so weit wie möglich verfolgt werden, bis sie vom Schatten des Beckens überdeckt wird. Die Dicke der Blasenwand kann gemessen werden, sie kann jedoch je nach Ausmaß der Blasendilatation, Urinmenge und nach Körpergröße des Patienten variieren. Zur Unterscheidung zwischen intramuralen und intraluminalen Läsionen eignen sich der Einsatz eines Farb- oder Power-Ultraschalls, eine Veränderung der Position oder ein Ballottement.

Die Untersuchung der Nebennieren sollte Teil jeder kompletten Ultraschalluntersuchung sein. Die Nebennieren befinden sich medial und typischerweise kranial der Nieren. Man kann sich an Gefäßen orientieren, um die Nebennieren zu lokalisieren: an der Aorta, der linken Nierenarterie und -vene, der A. mesenterica cranialis und dem Truncus coeliacus für die linke Nebenniere und an der V. cava caudalis, der A. mesenterica cranialis und dem Truncus coeliacus für die rechte Nebenniere. A. und V. phrenicoabdominalis können als Orientierungspunkte für beide Nebennieren dienen. Farb- oder Power-Doppler helfen, die Nebennieren von angrenzenden Gefäßen zu unterscheiden. Wenn sie nicht sichtbar sind oder nicht untersucht wurden, sollte dies im Bericht vermerkt werden. Wenn sie gefunden wurden, sollten die Nebennieren in der Längsebene untersucht und die Größe, die Form und die Echogenität und eine eventuell vorhandene Mineralisation dokumentiert werden. Die Größe der Nebennieren wird vom kaudalen Pol ausgehend in der Längsebene gemessen. Farb- oder Power-Doppler können bei Patienten mit Umfangsvermehrungen der Nebenniere helfen, die Vaskularisation und die Beteiligung angrenzender große Gefäße (Kompression/Invasion) zu beurteilen.

Die Ovarien sollten bei allen weiblichen Hunden und Katzen in zwei Ebenen dargestellt werden. Wenn sie nicht untersucht oder gefunden wurden, ist dies im Bericht zu dokumentieren. Je nach klinischer Indikation kann die Stelle der Ovariektomie bei kastrierten Hündinnen und Katzen aufgesucht werden. Die Uterushörner, der Uteruskörper, die Cervix und die präpubischen Anteile der Vagina sollten von den Ovarien bis zum Beckeneingang verfolgt werden. Bei kastrierten Tieren wird empfohlen, den Uterusstumpf zu untersuchen. Er befindet sich zwischen dem Harnblasenhals oder der Urethra und dem Colon descendens. Erscheint er verändert, können nach der Kastration verbliebene Eierstocksreste und der Einfluss der Sexualhormone die Ursache dafür sein. Ist der Uterusstumpf auffällig, sollte daher nach Eierstocksresten gesucht werden. Eine Ultraschalluntersuchung kann auch genutzt werden, um eine Trächtigkeit festzustellen. Dies ist ab den 21. Tag der Trächtigkeit (verlässlich ab dem 25. bis 35. Tag) bei Hunden und nach zehn bis 25 Tagen bei Katzen möglich. Mit der Ultraschalluntersuchung können das Gestationsalter bestimmt und die Vitalität (Herzschlag) der Welpen beurteilt werden. Eine verlässliche Bestimmung der Wurfgröße ist jedoch in der Regel nicht möglich. Bei klinischer Indikation können auch die Milchdrüsen untersucht werden. Es ist empfehlenswert, der Reihe nach jede Milchdrüse und das umgebende Gewebe in der Querebene zu untersuchen. Veränderungen, Umfangsvermehrungen oder Heterogenität sollten mit Längs- und Queraufnahmen dokumentiert werden.

Die Prostata und Prostataregion können am besten untersucht werden, indem die Urethra zwischen Trigonum vesicae und dem kranialen Abschnitt des Beckenkanals verfolgt wird. Die Prostata sollte in Längs- und Querebene dargestellt und am größten Durchmesser in beiden Ebenen gemessen werden. Dabei ist darauf zu achten, mit dem Schallkopf möglichst senkrecht zur Achse der Prostata oder der Urethra zu bleiben, um eine Verzerrung der Abbildung zu vermeiden. Alle Veränderungen sollten mit Messungen aufgenommen werden. Wenn die Lobi asymmetrisch sind, ist dies auch zu dokumentieren. Bei einer Prostatavergrößerung empfiehlt es sich, angrenzende Strukturen wie das umgebende Fett, das Colon, die Harnblase und die Ureteren nach Obstruktionen abzusuchen. Die Hoden, das Skrotum, die Nebenhoden und zugehörige Gefäße sollten bei intakten Rüden ebenfalls untersucht werden. Auch wenn keine klinischen Symptome vorhanden sind, ist es ratsam, auffällige Befunde zu dokumentieren. Bei einer Hodenretention sollte das Abdomen vom kaudalen Teil der Nieren bis zum Inguinalring und Skrotum nach dem Hoden abgesucht werden. Die einzigartige Blutversorgung der Hoden kann bei der Identifikation helfen.

Die größten Lymphknoten des Beckens (Lnn. iliaci mediales) und die Lymphknoten im Gekröse des Jejunums (Lnn. jejunales) sollten in die Untersuchung einbezogen und der Durchmesser in der kurzen Achse gemessen werden. Anatomische Orientierungspunkte können herangezogen werden, um weitere Lymphknoten der Bauchhöhle und des Beckens zu suchen, auch wenn diese nicht immer sichtbar sind. Wenn es auffällige Befunde oder eine bekannte Erkrankung gibt, sollten die Lymphknoten des betroffenen Organs identifiziert und dies dokumentiert werden. Die Aorta, die V. cava caudalis, die Portalvene und ihre großen Abzweigungen können als Orientierungspunkte für die Lymphknoten dienen. Die großen Gefäße sind bei entsprechender Indikation zu untersuchen (Durchmesser, Wände, kongenitale Missbildungen), idealerweise mit Darstellung des Blutflusses mit einem Farb- Power- oder Spektral-Doppler. Während der Untersuchung aller abdominalen Organe empfiehlt es sich, den peritonealen und retroperitonealen Raum nach freier Flüssigkeit oder Gas abzusuchen. Zusätzlich ist eine systematische Untersuchung des Omentum majus und des Mesenteriums sinnvoll.

Obwohl es aufwendig erscheint, ist eine gute Bilddokumentation einer ultrasonografischen Untersuchung des Abdomens zwingend. Da es sich beim Ultraschall um eine dynamische Untersuchung handelt, ist eine Beurteilung aufgrund zu weniger Bilder zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr möglich. Gerade wenn man eine Zweitmeinung einholen möchte, muss der Fall gut dokumentiert sein. Die Vorschläge im Text sind sehr extensiv, vor allem die Anzahl der Videos – aber in einem Streitfall sind diese und eine gute Dokumentation unerlässlich. Bei mehreren Untersuchungen an einem Tag ist es verständlich, dass die gute Dokumentation Garant für eine spätere Beurteilung ist, sowohl für den Untersucher selbst, aber auch für weitere Empfänger der Resultate.

Herzlicher Dank für die freundliche Genehmigung der Abbildungen an Prof. Dr. Patrick Kircher (Vetsuisse Fakultät, Universität Zürich).

Die Inhalte basieren, redaktionell erweitert, auf folgender Publikation:

Seiler GS, Cohen EB, d`Anjou M-A, French J, Gaschen L, Knapp S, Salwei RM, Saunder HM (2022): ACVR and ECVDI consensus statement for the standardization of the abdominal ultrasound examination. Vet Radiol Ultrasound 63: 661–674. doi.org/10.1111/vru.13151.