Betrachtungen zur Evidenz in der Veterinärhomöopathie

Aus Sicht Hahnemanns besteht eine Krankheit in einer „Verstimmung der allem Lebenden eigentümlichen Lebenskraft“, woraufhin der Mensch Symptome entwickelt. Das richtig verordnete Homöopathikum verursache nach der Einnahme ebenfalls eine solche Verstimmung, eine „Kunstkrankheit“ (Hahnemann 1921c). Allerdings könne der Organismus nach Hahnemann nicht gleichzeitig zwei Krankheiten aufrechterhalten, die zu einer ähnlichen Symptomatik führen. Folglich wird er die schwächere verdrängen. Das Homöopathikum muss also eine dem Charakter nach stärkere Krankheit im Patienten verursachen, die aber nur weniger heftig ausgeprägt sein darf, damit die Lebenskraft des Organismus sie im Anschluss alleine wieder überwinden kann. Hierzu müssen die Mittel verdünnt aber auch verstärkt werden, was nach Hahnemann durch das „Potenzieren“ zu erreichen ist, bei dem die Mittel schrittweise in einem festen Verhältnis verdünnt und durch Verschütteln „potenziert“ werden, was die „geistartigen Heilkräfte“ der eingesetzten Stoffe hervorbringen soll. Bei den meisten homöopathischen Präparaten wird so oft verdünnt, dass sie keine Bestandteile der Ausgangssubstanz mehr enthalten.

Das Theoriegebäude der Homöopathie steht also grundsätzlich auf den zentralen Säulen Ähnlichkeitsprinzip, homöopathische Arzneimittelprüfung, Potenzierung und Arzneimittelwahl nach den individuellen Symptomen des Patienten. Dennoch ist anzumerken, dass hinter dem Begriff „Homöopathie“ keine einheitliche Lehre steht. Bis heute entstanden zahlreiche unterschiedliche Strömungen, die sich nicht nur untereinander, sondern auch den Lehren Hahnemanns in unterschiedlichem Ausmaß widersprechen. Es gibt keine der zentralen Säulen, die nicht von irgendeiner homöopathischen Unterlehre verworfen wird, obwohl bei der Erklärung der Homöopathie stets auf die Hahnemannschen Grundlagen verwiesen wird.

Gerade in der Veterinärhomöopathie sind beispielsweise vereinfachte Methoden der Arzneimittelwahl gegenüber der eigentlich von Hahnemann als zwingend notwendig angesehenen mehrstündigen Erfragung der Symptome verbreitet: Oft wird das Homöopathikum, wie in der konventionellen Medizin, nach Diagnose bzw. dem prägenden Erscheinungsbild der Beschwerden verordnet, z. B. „bei Prellungen: Arnica“ (Gawlik 2006). Nicht selten werden Homöopathika vorbeugend bei gesunden Tieren (z. B. Gnadl 2019) oder allen Tieren eines Stalls (z. B. Krüger 2016) gegeben, was dem Grundprinzip der klassischen Homöopathie widerspricht, würde dies doch, sofern das Tier nicht krank ist, genau die Symptome hervorrufen, die man behandeln will. Zum Einsatz kommen häufig sogenannte Komplexmittel. Dies sind Präparate, in denen mehrere homöopathische Einzelmittel oft unterschiedlicher Verdünnungsgrade kombiniert sind. Hahnemann lehnte dies ebenso streng ab (Hahnemann 1921e) wie die Anwendung von Nosoden (Hahnemann 1921b), deren Ausgangsstoff aus Bakterien, Körpersekreten oder pathologisch verändertem Gewebe kranker Tiere besteht. Nichtsdestotrotz werden diese in der Veterinärhomöopathie oft verordnet (z. B. Rakow 2017).

Hahnemann hielt Homöopathie für Tiere grundsätzlich für möglich, allerdings unter der Voraussetzung, dass für jede Tierart eigene Repertorien auf Basis eigener Arzneimittelprüfungen aufgestellt werden (Millemann 2005). Wenngleich im 19. Jahrhundert tatsächlich einige solcher Prüfungen am Tier stattfanden (Genzke 1837), stammen die heute verbreiteten Materiae medicae (etwa die von Millemann 2005 herausgegebene) überwiegend aus homöopathischen Prüfungen an Menschen (Röhrs 2005), obwohl sich die Physiologie der verschiedenen Tierarten untereinander und von der des Menschen deutlich unterscheidet.

Nicht zu übersehen ist zudem bei der Veterinärhomöopathie die Schwierigkeit, dass die Änderung des tierischen Befindens eine Interpretation des Verhaltens durch den Besitzer oder den Therapeuten voraussetzt, womit dessen Erwartungshaltung zur erfolgten Behandlung in die Beurteilung einfließt: Conzemius und Evans zeigten 2012, dass rund 40 % der Tierärzte und der Besitzer subjektiv Besserungen bei Hunden mit Osteoarthritis unter Placebobehandlung wahrnahmen, obwohl die objektiven Daten der Bodenreaktionskraft (ground reaction forces, GRF) bei den meisten Tieren unverändert waren.

Das Ähnlichkeitsprinzip beruht auf der Vorstellung, dass sich einander ähnliche Krankheiten verdrängen sollen. Dies ist medizinisch nicht haltbar. Vergiftungen sind hierfür ein gutes Beispiel: Ruft eine Vergiftung mit Pilzen Symptome wie Übelkeit und Erbrechen hervor, so wird eine Behandlung mit Pflanzen, die ebenfalls Übelkeit und Erbrechen hervorrufen (Efeu, Goldregen, Eibe...) keine Besserung bringen. Auch der Begriff der „Lebenskraft“, die die verbliebene „Kunstkrankheit“ bekämpfen könnte, stammt aus einer Zeit, als die Funktionen des Körpers und die Ursachen von Krankheiten noch größtenteils unbekannt waren. Nach den Erkenntnissen der Pharmakologie wirken aktive Arzneistoffe über andere Mechanismen.

Bereits an dieser Stelle ist es wichtig, zu betonen, dass weder ein unverstandener Wirkmechanismus noch der historische Ursprung der Hypothesen allein für sich genommen ausreichen würde, um eine Wirksamkeit der Homöopathie auszuschließen. So beeinflusst die Dosis beispielsweise tatsächlich, ob ein Wirkstoff dem Patienten eher schadet oder hilft. Und in der (Veterinär)medizin sind durchaus einige Präparate im Einsatz, bei denen die Wirkmechanismen ebenfalls bislang nicht in vollem Umfang verstanden sind. Ein Beispiel hierfür ist Cabergolin zur Läufigkeitsinduktion der Hündin (Ebert et al. 2016).

Beides sind jedoch Punkte, die sich zusammen mit den weiter unten aufgeführten Kritikpunkten zu einem stimmigen Gesamtbild verknüpfen und deshalb nicht vergessen werden dürfen. Die Kritik an der Homöopathie betrifft nicht allein die Hochpotenzen, denen jeder Wirkstoff fehlt, sondern das seither hinzugekommene Verständnis der biochemischen Vorgänge im Körper hat die Hypothese einer „steuernden Lebenskraft“ ebenso obsolet gemacht (Lohff 2001). Auch das Ähnlichkeitsprinzip kann heute nicht mehr als Naturprinzip gelten. Für Präparate der evidenzbasierten Medizin, bei denen der Wirkmechanismus nicht bekannt ist, existieren aussagekräftige Studien, die konkreten Indikationen zugrunde legen. Jedes dieser Präparate beinhaltet aktive Wirksubstanzen in pharmakologisch relevanter Dosis. Selbst in Fällen, bei denen der Mechanismus nicht verstanden ist, wie diese auf den Zellstoffwechsel einwirken, so steht es nicht im Widerspruch zu den bestens gesicherten Erkenntnissen der Physik, der Chemie und anderer Wissenschaften, eine Wirksamkeit anzunehmen.

Nach der homöopathischen Lehre ist ein Mittel als Homöopathikum geeignet, sofern eine homöopathische Arzneimittelprüfung Symptome ergeben hat, die nach Einnahme des Mittels aufgetreten sind. Da aber während der Beobachtungszeit von mehreren Tagen nach Einnahme der Probe auch zufällig Veränderungen des Befindens eintreten, kann ein Post-hoc-ergo-propter-hoc-Fehlschluss („danach, also deswegen“; Pinto 2001) nie ausgeschlossen werden. Zudem kann auch eine verzerrte Wahrnehmung, die daher rührt, dass in dieser Zeit besonders intensiv auf Änderungen im Befinden geachtet wird, die Ursache von aufgetretenen Symptomen sein. All dies kann selbst durch eventuelle Wiederholungen der Arzneimittelprüfung nicht ausgeräumt werden, da ein Nichtauftreten eines konkreten Symptoms in einer späteren Prüfung nicht zum Ausmustern des Symptoms aus dem Arzneimittelbild führt: Vielmehr geht die Homöopathie davon aus, dass ein Mittel nicht bei jedem Prüfer alle Symptome hervorrufen könne. Wurden Arzneimittelprüfungen verblindet und placebokontrolliert durchgeführt, zeigten sich meist keine signifikanten Unterschiede zwischen den von beiden Gruppen beschriebenen Symptomen (Dantas et al. 2007, Rogers 2009). Bis heute sind Placebokontrollen bei den Prüfungen dennoch nicht zwingend vorgeschrieben, sondern nur empfohlen – und selbst dies explizit nicht zum Zwecke der Elimination der in beiden Gruppen aufgetretenen Symptome, sondern mit der Absicht, die Achtsamkeit der Teilnehmer zu erhöhen (EHS und LHMI 2014). Homöopathen verweisen bei Kritik an der Methodik von Arzneimittelprüfungen meist auf die sogenannte Verifikation der Symptome. Hierbei wird jedoch oft nur um Meldung der positiven Bestätigungen gebeten (z. B. Klinkenberg 2008). Wenn nur positive Rückmeldungen in Betracht gezogen werden, entsteht zwangsläufig der Eindruck, dass es nur Bestätigungen gibt, denn die vielleicht häufigeren Fehlschläge werden nicht erfasst („Confirmation Bias“; Nickerson 1998). Diese der Homöopathie immanente Vorgehensweise ist nicht mit einer kritischen wissenschaftlichen Selbstkontrolle vergleichbar. Wegen dieser methodischen Schwäche muss unterstellt werden, dass die in homöopathischen Repertorien beschriebenen Arzneimittelbilder zufällig nach der Einnahme der Mittel beobachtete Symptome enthalten, wodurch sie als Arbeitsgrundlage für eine zielgerichtete Behandlung kranker Menschen und Tiere nicht geeignet sind.

Homöopathische Mittel werden hergestellt, indem die Ursprungssubstanz schrittweise verdünnt und „potenziert“ wird. Diese Prozedur wird viele Male wiederholt: In der sehr häufig eingesetzten Potenz C30, also in dreißig Schritten jeweils 1:100 verdünnt und verschüttelt, entspricht die Konzentration des Ausgangsstoffes dem Verhältnis von einem Gramm Ausgangsmaterial auf das Vielfache der sichtbaren Masse im beobachtbaren Universum, die dann noch auf die 100-fache Menge an Zucker als Trägermaterial der Globuli aufgebracht wird. Potenzstufen ab C12 enthalten deshalb keine Reste der Ausgangssubstanz. Auch bei niedrigeren Potenzen reicht die Konzentration nicht aus, um bei den Präparaten, die in diesen Potenzen angeboten werden, eine Wirkung hervorzurufen: Schon bei der extrem niedrigen Potenz D1, also ein Mal im Verhältnis 1:10 verdünnt und verschüttelt, nimmt der Patient bei Einnahme der empfohlenen Menge Globuli nur etwa 0,15 mg des Ausgangsstoffs als Tagesdosis auf. Mit einer solchen Tagesdosis ließen sich nur mit wenigen Mitteln therapeutische Wirkungen erzielen, diese sind aber aufgrund ihres Gefahrenpotenzials nicht in so niedriger Potenz im Handel. Für die in der Homöopathie vielfach eingesetzten Stoffe Speisesalz, Schwefel, Phosphor oder Kalk, die in unserer Lebensumgebung oder Nahrung in vielfach höherer Menge oder sogar als wesentlicher Bestandteil im Organismus enthalten sind, kann von einer so niedrigen Dosis keine pharmakologische Wirkung ausgehen. In der klassischen Homöopathie geht es jedoch gar nicht um eine pharmakologische Wirkung. Hahnemann postulierte „geistartige Kräfte“, die durch das Verschütteln auf das Lösungsmittel und dann auf die Globuli übergehen sollten, eine Auffassung, die nicht mehr zu den aktuellen Kenntnissen aus Medizin und Pharmazie passt.

Heutige Homöopathen verweisen hierzu moderner auf verschiedene Begriffe aus der Physik: Ein Modell postuliert beispielsweise, Nanopartikel seien für die Wirksamkeit ausschlaggebend: Dies würde jedoch bedeuten, dass schrittweises Verdünnen und grobes Schütteln die denkbar schlechtesten Methoden der Herstellung wären, denn durch einen derart groben und stochastischen Vorgang lässt sich keine einheitliche Größe und Form eventuell entstehender Nanopartikel erzeugen. Tatsächlich muss für die Herstellung von Nanopartikeln mit für bestimmte Anwendungszwecke notwendigen Eigenschaften hochpräziser technischer Aufwand betrieben werden (Raab et al. 2008). Daneben müsste man, wollte man diese Vermutung ernst nehmen, zwangsweise diskutieren, dass bislang sehr wenig Daten darüber vorliegen, ob und in welchem Umfang Nano­partikel ein Gefährdungspotenzial für Mensch, Tier und Umwelt darstellen. Bekannt ist jedoch, dass sie aufgrund ihrer geringen Größe in Zellen und Organe eindringen und sogar körpereigene Schutzbarrieren wie die Blut-Hirn-Schranke überwinden (Bund für Umwelt und Naturschutz). Deshalb wäre es zur Risikovermeidung, ganz besonders bei Kindern oder im Nutztierbereich, unumgänglich, konsequent davon abzuraten, Nanopartikel zur Behandlung von Bagatellen über Präparate einzunehmen, deren spezifische Wirksamkeit nicht einmal wissenschaftlich solide nachgewiesen ist.

Nach einem anderen Ansatz soll die Ausgangssubstanz dazu führen, dass sich über Wasserstoffbrücken bestimmte, für den Ausgangsstoff charakteristische Strukturen bilden und ihn auf diese Weise ersetzen (Anonym, Blogbeitrag auf der Website Informationen zur Homöopathie). Dabei bleibt unberücksichtigt, dass Wasserstrukturen nur eine Lebensdauer von 50 fs erreichen – in diesem Zeitraum zerfallen sie und bilden sich neu (Huse 2006). Das ist die Zeit, in der Licht die Distanz von 0,015 mm zurücklegt. Allein in dem Augenblick, den man braucht, um das Präparat einzunehmen, hat sich die Struktur bereits vieltausendmal umgruppiert. Es gibt ganz allgemein keine Hinweise dafür, dass aus Lösungen vollständig herausverdünnte Substanzen irgendwelche wirksamen Eigenschaften oder Informationen auf die Verdünnungssubstanz übertragen könnten, weder in Zusammenhang mit der Homöopathie noch anderswo. Im Gegenteil wäre dies für viele Stoffwechselprozesse höchst problematisch, weil diese oft über die An- und Abwesenheit von Enzymen und anderen Substanzen geregelt werden. Zudem trocknet die auf die Arzneiträger aufgesprühte Lösung vollständig, die in der Behandlung eingesetzten Globuli enthalten daher sicher keine Wassercluster mehr.

Ebenso ist die oft angeführte Quantenphysik ungeeignet, diese Phänomene zu erklären. Auch in anderen Zusammenhängen verweisen Homöopathen immer wieder auf die Quantenphysik. Dies geschieht jedoch nahezu durchgehend vage und nur unter verbaler Bezugnahme auf einzelne Begriffe wie Verschränkung, Energie, Schwingung oder Information. Die Quantenphysik widerlegt die Erkenntnisse aus klassischer Physik und Chemie jedoch nicht, sondern erklärt sie. Insofern kann die Quantenphysik keine Erklärung für eine postulierte Wirksamkeit von wirkstofffreien Globuli liefern, wenn diese Annahme bereits wesentlichen Erkenntnissen aus Chemie und klassischer Physik widerspricht. Anderenfalls müsste man postulieren, dass die Gesetze der Physik und Chemie, mit der wir alltägliche Phänomene, wie etwa Verdünnen und Verschütteln, beschreiben können, unvollständig oder falsch wären. Auf Letzteres gibt es keine Hinweise. Tatsächlich liefern die Thermodynamik (Cukaci et al. 2020) und auch gerade die Quantenphysik mit ihrer Erkenntnis der Ununterscheidbarkeit gleichartiger Teilchen gewichtige Argumente gegen das Potenzieren.

Da also die Quantenphysik keine plausiblen Argumente für die Homöopathie bietet, legten einige Autoren eine Alternative vor, die sie selbst als „Schwache Quantentheorie“ (Weak Quantum Theory, WQT) bezeichnen (Atmanspacher et al. 2002, Milgrom 2002). Dabei wird die WQT als Set mathematischer Axiome eingeführt. Sie ist deshalb zwar ein mathematisch legitimer Rahmen, doch beruht ihre Anwendung auf die Homöopathie lediglich auf bildhaften Analogien zur echten Quantenmechanik. Zur physikalischen Theorie fehlen der WQT eindeutige (mathematische) Definitionen der relevanten Systeme und Operatoren (Patient, Therapeut, Homöopathikum …), sodass die getroffenen Aussagen über die Eigenschaften der „verschränkten Zustände“ spekulativ bleiben müssen (Leick 2008). In der physikalischen Fachliteratur gibt es praktisch keine Stellungnahmen hierzu. Man findet lediglich einige private Äußerungen von Physikern, die auf Unzulänglichkeiten im Umgang mit den Begriffen der Quantenmechanik hinweisen (Beispiel: Chrastina 2008). Auch Milgrom (2002) selbst bezeichnet in seinen Veröffentlichungen die WQT mehrmals als „Metapher“. Metaphern und vage Analogien sind jedoch ungeeignet, die physikalische Unplausibilität der homöopathischen Lehre aufzulösen.

Es existiert also kein Erklärungsmodell, welches einerseits eine spezifische Wirksamkeit wirkstofffreier Homöopathika naturwissenschaftlich erklären könnte, aber andererseits nicht mit bestens gesichertem Wissen über Alltagsphänomene, technische Vorgänge und wissenschaftliche Gesetzmäßigkeiten kollidiert (Grimes 2012, Cukaci et al. 2020).

Häufig beruft sich die Homöopathie auf Fallberichte und persönliche Erfahrungen. Diese stehen jedoch auf der untersten Stufe der Evidenzpyramide, da sie von der Einstellung und Wahrnehmung der Betroffenen beeinflusst sind und das Risiko eines „Post-hoc-ergo-propter-hoc“-Fehlschlusses entsprechend hoch ist. Da es Mechanismen gibt, die auch ohne wirksame Therapie zu einer Besserung führen (Türp und Schwarzer 2003, Lees at al. 2017), kann die Wirksamkeit eines Eingriffs nur beurteilt werden, wenn systematisch gegenübergestellt wird, was ohne diesen geschieht, bzw. wie zahlreich die Fälle sind, in denen es nach dem Eingriff keine Verbesserung oder sogar eine Verschlechterung gab. Da negative Fallberichte nur sehr selten veröffentlicht werden, zeichnen vorhandene Erfolgsmeldungen unvermeidlich ein zu positives Gesamtbild („Publication Bias“, deVito und Goldacre 2019), ganz ähnlich wie beim „Survivorship-Bias“ (Wirtz 2020). Weiterhin ist ein Vergleich mit dem Zustand ohne therapeutischen Eingriff wegen des Fehlens von Vergleichsdaten unmöglich. Zuverlässige Evidenz ist daher nur aus mehrfach verblindeten, randomisierten Vergleichsstudien zu gewinnen. Da selbst die Ergebnisse solcher Studien durch Zufall zustande kommen können, sollten Studien wiederholt und in systematischen Reviews und Metaanalysen zusammenfassend ausgewertet werden. Hier ist anzumerken, dass allgemein in der Veterinärmedizin leider für viele Interventionen nur wenige Studien und entsprechend kaum systematische Reviews vorliegen. Deswegen darf bei der Frage, ob man mit der Forderung nach robuster und rigoros erstellter empirischer Evidenz von der Homöopathie nicht etwas verlangt, was in der Veterinärmedizin generell nur selten vorliegt, nicht vergessen werden, dass die Homöopathie durch ihre naturwissenschaftliche Unplausibilität nur diese eine Möglichkeit einer Rechtfertigung ihres Einsatzes hat.

Es gibt derzeit in der Humanhomoöpathie elf Reviews, die klinische Studien zur Homöopathie unabhängig von der Indikation untersuchten (Informationsnetzwerk Homöopathie 2019). Die Autoren dieser Arbeiten beurteilen die Studienqualität durchgehend als problematisch und kommen übereinstimmend zu der Schlussfolgerung, dass ein stichhaltiger Nachweis für die Wirksamkeit der Homöopathika über Placebo hinaus nicht abgeleitet werden kann. So schrieben Kleijnen et al. (1991): „Derzeit sind die Nachweise aus klinischen Studien positiv, aber sie reichen nicht aus, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen, weil die Methodik in den meisten Studien von geringer Qualität und der Einfluss des Publication Bias unbekannt ist“. Praktisch unverändert berichteten Mathie et al. (2014): „Arzneien, die als Homöopathika individuell verordnet wurden, zeigen möglicherweise einen kleinen spezifischen Effekt. (…) Die generell niedrige und unklare Qualität der Nachweise gebietet aber, diese Ergebnisse nur vorsichtig zu interpretieren.“

Eine umfangreiche Untersuchung zur Homöopathie führte die Australische Bundesbehörde National Health and Medical Research Council (NHMRC) durch. Bewertet wurden darin 57 systematische Reviews – neben den indikationsübergreifenden noch solche zu einzelnen Krankheitsbildern – und 225 Einzelstudien. Die Auswertung erfolgte für jedes Krankheitsbild getrennt. Zusammengefasst lautete das Ergebnis: „Anhand der Untersuchung der Evidenz zur Wirksamkeit der Homöopathie kommt das NHMRC zu dem Schluss, dass es keine Krankheitsbilder gibt, für die zuverlässige Nachweise existieren, dass die Homöopathie bei der Behandlung von Gesundheitsproblemen wirkungsvoll wäre.“ (Australian Government 2015).

Antonelli und Donelli (2018) werteten insgesamt 61 systematische Reviews und Metaanalysen zur Homöopathie aus und gelangten dabei zu demselben Ergebnis: Homöopathie kann als Placeboverfahren verstanden werden.

Für die Veterinärhomöopathie liegen die systematischen Reviews von Mathie und Clausen sowie Döhring und Sundrum vor, wenngleich die Studienlage hier weniger umfangreich ist. Mathie und Clausen (2014) stuften nur zwei Studien als „zuverlässige Evidenz“ ein. Diese beiden Studien untersuchten unterschiedliche Indikationen an verschiedenen Tierarten und hatten divergierende Ergebnisse. Mathie und Clausen (2014) befanden deshalb, dass auf dieser Basis keine Schlussfolgerungen möglich wären. 2015 werteten sie dennoch alle vorhandenen Studien – ungeachtet ihrer Qualität – in einer Metaanalyse aus (Mathie und Clausen 2015a) und erhielten zwar ein signifikantes Ergebnis zugunsten der Homöopathie, betonten jedoch aufgrund der Einordnung von 2014, dass die niedrige Zahl und Qualität der Studien eindeutige Schlussfolgerungen verhinderten. Zudem stammte die Signifikanz ausschließlich aus prophylaktisch eingesetzter, nicht individuell verordneter Homöopathie, während die Behandlung erkrankter Tiere in der Metaanalyse keine signifikanten Effekte zeigte: weder für die individuell eingesetzten Homöopathika noch die nicht individuell eingesetzten, noch insgesamt.

Auch in Bezug auf die Studien zu homöopathischer Behandlung, bei der die Kontrollgruppe anders als mit Placebo behandelt worden war, kamen Mathie und Clausen (2015b) in einer weiteren Veröffentlichung zu dem Ergebnis, dass die Studienqualität zu schlecht und die Heterogenität zu groß waren, um Belege einer Wirksamkeit der Homöopathie zu liefern.

Doehring und Sundrum veröffentlichten 2016 einen Review zur Homöopathie, bei dem man sich auf Studien in der Nutztierhaltung beschränkte. Auch hier stellten die Autoren keine stichhaltigen Belege einer Wirksamkeit der Homöopathie über Placebo hinaus fest und sahen entsprechend keine Grundlage für die Ersetzbarkeit von Antibiotika durch Homöopathika.

Das European Academies Science Advisory Council (EASAC) veröffentlichte 2017 eine eigene Stellungnahme zur Homöopathie, in die eine Reihe von Beurteilungen anderer wissenschaftlicher Organisationen und mehrere Cochrane-Reviews zur Homöopathie einflossen. Genannt werden die Reports für die Indikationen Asthma, Demenz, Geburtseinleitung, ADHS, Reizdarmsyndrom und Grippe. Für jede dieser Indikationen kamen die Cochrane-Reviews zu dem Schluss, dass es keine oder nur unzureichende Belege für eine Wirksamkeit der Homöopathie gibt. Zur Veterinärhomöopathie beruft sich das EASAC auf das Review von Doehring und Sundrum (2016). Insgesamt schloss sich das EASAC diesen Ergebnissen an und stufte Homöopathika ebenfalls als Placebos ein (EASAC 2017).

Keine der großen Übersichtsarbeiten zur Homöopathie fand also stichhaltige, bei Reproduktionsversuchen robuste Nachweise für eine Überlegenheit der Homöopathie gegenüber Placebo. Dies trifft insbesondere auch für die vom Homeopathy Research Institute (HRI) durchgeführten Reviews zu, die dieses Ergebnis lediglich optimistischer formulieren („möglicherweise einen kleinen spezifischen Effekt“). Auch in Bezug auf die Qualität der Einzelstudien unterscheiden sich die Einschätzungen in den Reviews nicht, denn die insgesamt schlechte Studienqualität wird von allen Autoren bemängelt. Das ist umso bedeutsamer, als sogar die in den Reviews als „zuverlässig“ eingestuften Einzelstudien mit für die Homöopathie positiven Ergebnissen teilweise bekannte Fehlerquellen beinhalten. Ein Beispiel hierfür ist die Pilotstudie zur homöopathischen Behandlung von Durchfall bei Kindern in Nicaragua (Jacobs et al. 1994), die neben methodischen Mängeln (Sampson und London 1995) einen bekannten Altersbias der randomisierten Vergleichsgruppen aufweist (Jacobs et al. 2003). Am positiven Gesamtergebnis des Reviews zur Veterinärhomöopathie von Mathie (2015a) trägt wesentlich die Studie zur prophylaktischen Behandlung von Durchfall an Ferkeln von Camerlink et al. (2010) bei, deren Durchführung und Auswertung laut der Kritik durch den niederländischen Mathematiker Pepijn van Erp zu einem viel zu hohen Wert für die statistische Signifikanz in dieser Arbeit geführt haben (van Erp 2012). Bedenkt man, dass die Studie von Camerlink et al. (2010) im Bereich der Veterinärmedizin die einzige Arbeit mit einem für die Homöopathie positiven Ergebnis ist, der im Reviewprogramm des HRI ein niedriges Biasrisiko nach Cochrane-Kriterien zugeordnet werden konnte, zeigt dies deutlich, wie mangelhaft die Belege einer Wirksamkeit der Homöopathie insgesamt sind, zumal eben das Bild für die (Human-)Homöopathie nicht besser ist: Das Reviewprogramm des HRI umfasste hier vier Reviews, in denen insgesamt nur zwei Studien nach Cochrane ein niedriges Biasrisiko zugewiesen wurde, von denen wiederum nur eine ein für die Homöopathie positives Ergebnis hatte. Demgegenüber finden sich Einzelstudien, die über keine signifikanten Effekte der Homöopathie berichteten, denen Mathie et al. (2014) ohne explizite Angabe von Gründen ein hohes Biasrisiko attestierten, während sie von den Autoren anderer systematischer Reviews übereinstimmend als hochwertig eingestuft worden waren. Ein Beispiel hierfür ist die Münchner Kopfschmerzstudie (Walach et al. 1997).

Die Diskussion nach der Einstufung und Belastbarkeit einzelner Studien sehen wir jedoch als weit weniger zielführend, als insgesamt festzuhalten, dass keiner der indikationsübergreifenden systematischen Reviews von robusten, reproduzierbaren und somit stichhaltigen Belegen zugunsten der Homöopathie spricht und alle auf die hohe Zahl von Veröffentlichungen mit mangelhafter Qualität hinweisen. Mehrere Übersichtsarbeiten belegen übereinstimmend, dass die statistische Signifikanz zugunsten der Homöopathie drastisch zurückgeht oder ganz verschwindet, wenn man nur die hochwertigen Einzelstudien betrachtet (Linde et al. 1999, Cucherat et al. 2000, Shang et al. 2005, Doehring und Sundrum 2016). Es ist bekannt, dass schlechte Studienqualität, wie sie in allen Übersichtsarbeiten festgestellt wurde, zu einer Überschätzung von Arzneieffekten, sowohl in Einzelstudien als auch in systematischen Reviews, führen kann (Higgins et al. 2021). P-Kurven-Analysen, ein neueres Verfahren zur zusammenfassenden Auswertung mehrerer Studien, bestätigten, dass die Verteilung der P-Werte in den Homöopathiestudien von genau der Art ist, die zu einer solchen Überschätzung führt (Reisman et al. 2019).

Die Bedeutung dieser empirischen Evidenz sehen wir darin, dass übereinstimmend in allen indikationsübergreifenden Reviews keine stichhaltigen Argumente für eine Wirksamkeit der Homöopathie vorgelegt werden konnten, wie sie – gerade wegen der hohen naturwissenschaftlichen Unplausibilität der Homöopathie – für eine Empfehlung für die Behandlungspraxis unabdingbar gewesen wären.

Trotz dieser stichhaltigen Ergebnisse versuchen Vertreter der Homöopathie den Eindruck zu erzeugen, Homöopathika seien spezifisch wirksame Arzneien. So kommt beispielsweise der narrative Review zur Veterinärhomöopathie von Weiermayer et al. (2020) zu dem Schluss, es gäbe „gute Evidenz“ für die spezifische Wirksamkeit der (Veterinär-)Homöopathie. Wissenschaftlichen Gremien, die dies verneinen, sprechen die Autoren die „wissenschaftliche Redlichkeit“ ab. Dieser aktuelle Artikel zeigt einige der oft von Protagonisten der Homöopathie verwendeten und deshalb typischen Argumentationsmuster, die im Folgenden verdeutlicht werden sollen. Die besondere Brisanz liegt darin, dass er trotz wissenschaftlich nicht unterlegter Aussagen in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review-Verfahren veröffentlicht wurde.

Homöopathen erheben den Vorwurf, die schlechten Ergebnisse für die Homöopathie in den systematischen Reviews seien nur dadurch zustande gekommen, dass jeweils zu viele Einzelstudien unberücksichtigt geblieben wären. Weiermayer et al. (2020) geben konkrete Zahlenbeispiele an: In der Metaanalyse von Shang et al. (2005) seien 93 % Studien von der Analyse ausgeschlossen worden, im Report des NHMRC (Australian Government 2015) sogar 97 %. Beide Arbeiten fanden keine Belege einer Überlegenheit der Homöopathika gegen Placebo. Demgegenüber habe Mathie et al. (2014) nur 31 % der Studien ausgeschlossen und dadurch auch Belege für die Wirksamkeit der Homöopathie gesehen. Nur ein Blick in die Originalarbeiten zeigt, dass hier Zahlen für unterschiedliche Arbeitsschritte in den einzelnen Reviews nebeneinandergestellt werden:

Shang et al. (2005) führten viele Auswertungen mit dem vollen Satz der betrachteten Studien und zusätzlich eine Subgruppenanalyse nur der größten acht Studien durch. Das ist übliche Praxis. Der NHMRC-Report von 2015 (Australian Government 2015) betrachtete getrennt für verschiedene Indikationen jeweils die Gesamtevidenz aus systematischen Reviews. Einzelstudien mit weniger als 150 Teilnehmern wurden zwar als weniger zuverlässig eingestuft, doch nicht von der Analyse ausgeschlossen. In beiden Fällen ist die Darstellung, man habe Studien komplett ausgeschlossen, deshalb irreführend.

Im Vergleich dazu fanden Mathie et al. (2014) durch die vorab durchgeführte Literaturrecherche 32 placebokontrollierte randomisierte Studien. Zehn Arbeiten - die angegebenen 31 % - wurden zu Beginn ausgeschlossen, weil man die gewünschten Daten nicht extrahieren konnte. Mit den restlichen 22 Studien wurde die anschließende Qualitätsbeurteilung durchgeführt. Der Wert 31 % beschreibt also, für wie viele Studien erst gar keine Bewertung durchgeführt wurde, während die 93 % bzw. 97 % bei Shang et al. (2005) und NHMRC (Australian Government 2015) zeigen, wie viele Einzelstudien hierbei nicht die jeweiligen Kriterien für die Gruppe der besten Studien erfüllten. Tatsächlich verschwindet der Unterschied, schaut man auch bei Mathie et al. (2014) auf die Qualitätsbeurteilung: Mathie et al. befanden, dass keine der betrachteten Studien alle Qualitätskriterien im vorab nach Cochrane festgelegten Protokoll (Mathie et al. 2013) für ein niedriges Biasrisiko erfüllte. Um überhaupt eine Subgruppenanalyse durchführen zu können, wurden in einem nach Cochrane nicht vorgesehenen Schritt post hoc drei Arbeiten mit unklarem Biasrisiko in nur einem der sieben Kriterien zur „zuverlässigen Evidenz“ erklärt. Darunter waren auch Pilotstudien, deren Aussagekraft meist sehr vorsichtig bewertet wird (Schäfer et al. 1999). Mathie et al. (2014) bewerteten ihr Ergebnis daher entsprechend zurückhaltend. In die Gruppe der am besten eingestuften Studien schafften es also auch bei Mathie et al. (2014) nur drei von 22 bewerteten Studien, was 86 % ausgeschlossenen entspricht. Von den 32 Arbeiten aus der Literatursuche wurden damit 91 % nicht zu den zuverlässigsten gezählt. Will man betrachten, wie viele der Studien nach Cochrane­kriterien ein niedriges Biasrisiko hatten, so wären bei Mathie et al. (2014) sogar 100 % der Einzelstudien durchgefallen. Alle drei Werte wären als Vergleichszahl geeignet gewesen, nicht aber die 31 % Studien mit fehlenden Daten. In absoluten Zahlen erfüllen bei Shang et al. (2005) acht Einzelstudien die höchsten Qualitätskriterien der Autoren, beim NHMRC (Australian Government 2015) sprechen die Homöopathen selbst von fünf, bei Mathie et al. (2014) sind es null bzw. drei. Nur durch den Vergleich von Angaben mit unterschiedlicher Bedeutung erscheinen die Ansprüche in den einzelnen Reviews unterschiedlich. Eine derartige Qualitätsbeurteilung und entsprechendes Ausschließen weniger zuverlässiger Studien ist eine in Metaanalysen zu allen möglichen medizinischen Fragestellungen selbstverständliche und notwendige wissenschaftliche Praxis. Die Forderung nach dem Einschluss von gerade so vielen Studien mit höherem Biasrisiko, bis sich statistisch Effekte zeigen, ist deshalb grundsätzlich nicht der Weg zu den rigoros erhobenen und stichhaltigen Belegen, die der Homöopathie fehlen.

Ein anderer schwerwiegender Vorwurf gegen die australische Bundesbehörde NHMRC ist, es hätte bereits 2012 einen „ersten Report“ gegeben, der eine „ermutigende Evidenz“ für die Wirksamkeit der Homöopathie bei fünf Indikationen aufgezeigt hätte. Dieser erste Bericht sei vom NHMRC unter Verschluss gehalten worden und erst nach internationalem Druck 2019 veröffentlicht worden (z. B. DZVhÄ 2019, Teut et al. 2019). Tatsächlich gibt es ein früheres Papier; es handelt sich dabei jedoch um einen wegen deutlicher Qualitätsmängel zurückgewiesenen Entwurf des mit der Datenerfassung beauftragten Dienstleisters an das NHMRC. Diese Mängel wurden in dem 2019 veröffentlichten Dokument (Australian Government 2019) durch Anmerkungen im Text verdeutlicht. Die Reviewer kritisierten unter anderem, dass neue Bewertungsklassen ohne Definition eingeführt worden waren und dass Inkonsistenzen in der Bewertung vorgelegen hätten. Die Darstellung, es handle sich um zwei gleichwertige Reviews, ist daher irreführend.

Dies ist auch klar und deutlich dem Begleitschreiben zu entnehmen, welches der kommentierten Veröffentlichung (Australian Government 2019) vorangestellt wurde. CEO Prof. Anne Kelso betonte darin explizit, dass es sich nicht um einen Abschlussbericht, sondern um eine unvollständige Arbeit handelte. Die Methoden des NHMRC zur Qualitätssicherung – wie eine methodische Überprüfung durch Experten, eine öffentliche Konsultation und die Genehmigung durch das Expertenkomitee und den Rat des NHMRC – hatte der Entwurf nie durchlaufen. Es gibt demzufolge keinen „ersten und zweiten australischen Bericht“; es gibt den Report von 2015 und einen wegen qualitativer Mängel nicht weiter verfolgten Entwurf eines Zulieferers. Entwurfsversionen werden üblicherweise von keinem Institut veröffentlicht, was jedoch nicht bedeutet, dass damit etwas „unter Verschluss“ gehalten worden wäre.

Entwurf und Report unterscheiden sich zudem kaum im Ergebnis, denn auch der Entwurf findet keine stichhaltigen Belege einer Wirksamkeit. Von homöopathischer Seite wird dennoch der wissenschaftlich nichtssagende Begriff „ermutigende Evidenz“ (vgl. DZVhÄ 2019, Teut et al. 2019) als positives Ergebnis dargestellt, während unerwähnt bleibt, dass bei 30 anderen Indikationen, darunter beliebten Anwendungsgebieten der Homöopathie (ADHS, Asthma, Heuschnupfen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen ...), auch im Berichtsentwurf keine Nachweise einer Überlegenheit gegenüber Placebo gefunden wurden.

Gerade solches „Herauspicken nur der positiven Ergebnisse“ (engl. „Cherry picking“) sorgt in homöopathischen Berichten meist für einen deutlich zu positiven Eindruck der Studienlage. Gerne werden nur einzelne Studien mit positiven Ergebnissen präsentiert. Dabei bleibt aber sowohl deren Qualität unbeachtet als auch eine möglicherweise viel größere Zahl an Untersuchungen, in denen keine Effekte auftraten. So wollen beispielsweise Weiermayer et al. (2020) einen „repräsentativen Querschnitt“ der Studien der Homöopathie mit Relevanz zur Eindämmung von Antibiotikaresistenzen vorgestellt haben. Präsentiert wurde jedoch nur eine Auswahl nicht durchgehend hochwertiger Studien, von denen nicht einmal alle Antibiotika untersuchten. Jüngere Arbeiten zur Veterinärmedizin mit Themenrelevanz, in denen kein Erfolg der Homöopathie gefunden wurde, fehlten in der Liste, wie beispielsweise die Studie von Ebert et al. (2017). Oft übernahm man sogar nur einzelne Sätze oder Zahlenwerte, ohne die in den Originalarbeiten nachfolgende Relativierung, oder andere für die Homöopathie unerfreulichere Teilergebnisse derselben Studie, zu erwähnen. Beispielsweise schrieben Weiermayer et al. (2020) zum Review von Mathie und Clausen (2015a) zur Veterinärhomöopathie lediglich: „Die einzige Metaanalyse zeigt Evidenz für die Wirksamkeit der Veterinär-Homöopathie gegenüber Placebo.“ Leser erfahren weder, dass Mathie und Clausen (2014, 2015a, b) wegen der niedrigen Zahl und Qualität der Studien eindeutige Schlussfolgerungen ausschlossen, noch, dass die Behandlung erkrankter Tiere keine signifikanten Effekte ergeben hatte, weder für die individuell eingesetzten Homöopathika noch die nicht individuell eingesetzten, noch insgesamt.

Solches „Quote Mining“ (Engel 1994) erweist sich auch bei Darstellungen der juristischen Lage als problematisch: Beispielsweise entspricht die Behauptung, dass der „European One Health Action Plan against Antimicrobial Resistance“, ein Richtungspapier der European Commission (EC 2017), die Erforschung der Homöopathie fordere (Weiermayer 2018, Sommerfeld-Stur et al. 2021), nicht den Tatsachen: in diesem Dokument werden weder Homöopathie noch andere Formen der Alternativmedizin erwähnt. Der darin mehrmals verwendete Ausdruck „alternatives“ bezieht sich auf Alternativen zu derzeit gängigen antibiotischen Behandlungen, wie neue Wirkstoffe, Überwachungs- und Impfprogramme.

Ein anderes Beispiel betrifft die EU-Öko-Verordnung (EU) 2018/848: Dort heißt es zwar, dass die Homöopathie in Biobetrieben bevorzugt einzusetzen sei, doch verschweigen Homöopathen zumeist, dass der Gesetzgeber die explizit geforderte Eignung an die Voraussetzung gebunden hat, „[dass] ihre therapeutische Wirkung bei der betreffenden Tierart und der zu behandelnden Krankheit gewährleistet ist.“ Demzufolge ist das Fehlen solider wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweise ein Faktum, das der Homöopathie die Anwendbarkeit auch im Öko-Landbau entziehen müsste. Dennoch wird alleine das Erwähnen in einem Gesetzestext gleichsam als Legitimation der Homöopathie ausgelegt (Stefan-Gromen 2019, Bremen 2021).

Wir sehen die aufgezeigte Desinformation außerordentlich kritisch. Praktizierende Therapeuten haben selten die Zeit, Aussagen von Homöopathen mit den Inhalten der Originalarbeiten zu vergleichen und so die Falschaussagen zu bemerken – und bei Artikeln in renommierten Fachzeitschriften sollte das auch nicht erforderlich sein. Für ein fundiertes Arbeiten in der Praxis ist es jedoch unerlässlich, dass die bestmöglichen Entscheidungsgrundlagen zur Verfügung stehen, die sich aus den wissenschaftlichen Daten ergeben. Es mag Bagatellfälle geben, in denen es ausreichend ist, Patienten oder Tierhalter mit einem Placebo zu beruhigen. Dafür ist es jedoch essenziell, dass der Therapeut korrekt darüber informiert wurde, ob Homöopathika wirksame Mittel oder nur Placebos sind. Es besteht ansonsten die große Gefahr, dass Therapeuten, die irrtümlich auf die Wirksamkeit der Homöopathie vertrauen, diese bevorzugt anwenden. Damit würden sie dem leidenden Tier eine wirksame Behandlung vorenthalten oder zumindest verzögern, was zu vermeidbarem Leiden oder Schaden führen würde. Mit einem fälschlich für wirksam gehaltenen Placebo kann der Tierarzt nicht seiner obersten ethischen Direktive (siehe Bundestierärztekammer e.V.: Ethik-Kodex der Tierärztinnen und Tierärzte Deutschlands), nämlich dem Heilen von Krankheiten und dem Lindern von Schmerzen und Schäden, nachkommen. Ernst und Smith belegen in ihrer 2018 in Buchform veröffentlichten Untersuchung, dass derartige ethische Fragen, die durch schlechte Studienqualität und Verbreitung von Falschinformation über die Datenlage zur Homöopathie (und anderen „alternativen“ Verfahren) aufgeworfen werden, keineswegs nur eine rein akademische und für die Praxis irrelevante Diskussion darstellen, sondern dass daraus realer Schaden für Patienten und auch für das Ansehen der Wissenschaft entsteht.

Dies kann nur bedeuten, im Kontext der evidenzbasierten Veterinärmedizin die Homöopathie nicht als wirksame Therapieform zu empfehlen oder anzuwenden, es sei denn, es gelänge in zukünftigen Studien mit niedrigem Biasrisiko, eine spezifische Wirksamkeit für einzelne Indikationen robust nachzuweisen. Besonders wichtig erscheint uns hierbei die klare und konsequente Kommunikation des Placebocharakters der Homöopathika gegenüber der Öffentlichkeit durch Tierärzte und Fachverbände. Wir fordern daher ein Ende von gesetzlichen Sonderregelungen, Kassenerstattung, tierärztlichen Zusatzbezeichnungen (wie analog von der Bundesärztekammer (Bundesärztekammer 2022) und mehr als einem Dutzend Landesärztekammern bereits umgesetzt) und ATF-anerkannten Fortbildungen, die für ein Placeboverfahren nicht angebracht sind, und die von Patienten und Tierbesitzern als Anerkennung der Homöopathie als wirksame therapeutische Maßnahme missverstanden werden können.

Gleichzeitig stellen wir die Wissenschaftlichkeit der aktuellen Homöopathieforschung insgesamt in Frage, solange negative und unklare Ergebnisse nicht zu Änderungen in der homöopathischen Lehre und/oder Behandlungspraxis führen, sondern zu den aufgezeigten selektiv verkürzten, irreführenden oder ungerechtfertigt diskreditierenden Darstellungen und Fehlschlüssen, wie sie typisch sind für Pseudomedizin (Mukerji und Ernst 2022). Weitere Studien zur Homöopathie erachten wir nur für sinnvoll, wenn sie erstens von methodisch erheblich besserer Qualität wären als die Mehrheit der bereits vorliegenden über 200 klinischen Studien. Zweitens müssten die Studien und ihre Methodik vorab angemeldet werden, um zu gewährleisten, dass alle und nicht nur positive Subgruppenergebnisse präsentiert werden. Zuletzt muss drittens gewährleistet werden, dass negative Studienergebnisse dauerhaft und flächendeckend zur Unterlassung von Wirksamkeitsbehauptungen und Behandlungsempfehlungen bei den untersuchten Indikationen in der Praxis führen.

Grundsätzlich darf Wissenschaft nicht davor zurückschrecken, per se unplausible Verfahren zu untersuchen. Doch ist es auch Aufgabe der wissenschaftlichen Medizin, Patienten, Eltern, Tierhaltern und politischen Entscheidungsträgern über die bestmögliche vorhandene Evidenz begründete Handlungsempfehlungen zu geben. Speziell darf wissenschaftliche Offenheit aufgrund der langen Anwendungshistorie der Homöopathie nicht dazu führen, dass Protagonisten der Homöopathie den unvermeidbar stochastischen Charakter empirischer Evidenz und die erkenntnistheoretische Unmöglichkeit, Nullhypothesen zweifelsfrei zu belegen, dazu benutzen können, weiterhin den Eindruck zu erwecken, die Homöopathieforschung erziele große Fortschritte und solide Nachweise für die Wirksamkeit der Homöopathie lägen bereits vor oder stünden unmittelbar bevor. Das gilt ganz besonders, wenn dies über Aussagen erfolgt, die wissenschaftliche Methodik oder Institutionen ungerechtfertigt diskreditieren. Dies kann unserer Ansicht nach nur zu falschen Therapieentscheidungen bei Patienten und einem Ansehensverlust evidenzbasierten Arbeitens führen.