- Fehler sollten systematisch aufgearbeitet werden, um strukturelle und organisatorische Probleme zu beheben.
- Ziel einer Nachbesprechung sollte nicht sein, einen Schuldigen zu finden, sondern immer, zukünftige Fehler zu verhindern.
Eine gute Fehlerkultur kann die Tiermedizin sicherer machen – für Patienten und Tierärzte. Dazu müssen wir weg von der Suche nach Schuldigen und hin zu einer systematischen Fehleranalyse. Darüber sprach Professor Sabine Kästner in ihrem Vortrag zu Fehlerprävention in der Anästhesie auf dem DVG Vet-Congress 2020.
Jeder macht Fehler: der Faktor Mensch
Fehler entstehen durch einen Irrtum, einen versehentlichen Ausrutscher oder das Verletzen von Regeln. Dabei spielt der Faktor Mensch eine Rolle: Konzentration und Urteilsvermögen leiden, wenn man müde, gestresst oder hungrig ist. Auch eine gefährliche Grundhaltung ist sicherheitsrelevant, zum Beispiel Selbstüberschätzung oder Resignation. Das Risiko, etwas falsch zu machen, ist aber auch erhöht bei Unerfahrenheit – vor allem, wenn die Supervision mangelhaft ist, ebenso bei Zeitdruck, schlechter Vorbereitung, fehlenden Informationen oder schlechter Kommunikation.
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Beinahe-Unfälle als Alarmsignal
Vielleicht ist dieses Mal noch alles gut gegangen. Kästner empfiehlt, auch Beinahe-Unfälle als Warnschuss ernst zu nehmen und alle kritischen Vorfälle zu hinterfragen. Der vordergründige Fehler – ein Mitarbeiter hat ein Medikament in zu hoher Dosierung verabreicht – wird dabei nur als Symptom betrachtet. Interessant sind die Ursachen: War der Kollege nach einem langen Dienst übermüdet? Wurde die erforderliche Dosis klar kommuniziert? War die Spritze richtig gekennzeichnet? Könnte eine Checkliste der Notfallmedikamente mit korrekter Dosierung den Fehler in Zukunft verhindern? Ziel des Fehlermanagements sollte immer sein, die Faktoren aufzudecken, die an der Wurzel des Problems liegen. Wiederkehrende Fehlerquellen müssen identifiziert und behoben werden.
Nachbesprechung mit Fehleranalyse
Wichtiger Teil der Fehler-Aufarbeitung ist eine systematische Nachbesprechung kritischer Vorfälle im Team. Beantwortet werden dabei folgende Fragen:
- Was ist passiert?
- Wer war beteiligt?
- Wann ist es passiert?
- Wo ist es passiert?
- Was für ein Schaden ist entstanden?
- Wie groß ist die Gefahr, dass es wieder passiert?
- Wie können wir den Fehler in Zukunft verhindern?
Berücksichtigt werden sollten sowohl menschliche Faktoren wie Übermüdung als auch organisatorische Probleme, zum Beispiel mit dem Dienstplan. Die Besprechung bleibt vertraulich, von Schuldzuweisungen ist abzusehen.
Fehlerprävention durch bessere Organisation
Strategien, um Fehler auf organisatorischer Ebene zu reduzieren, können darin bestehen, Dienstpläne anzupassen und auf das Einhalten der Arbeitszeiten zu achten. Vielleicht sind eine bessere Einarbeitung oder Schulung der Mitarbeiter nötig oder es gilt, die Kommunikation im Team zu verbessern. Schließlich kann die Arbeit mit Leitlinien, Standard Operating Procedures (SOPs) und Checklisten einen großen Beitrag zur Fehlerprävention leisten.
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