Menschen sind manchmal vergesslich, unaufmerksam, unmotiviert, nachlässig oder leichtsinnig, sie haben einen schlechten Tag. Menschen machen Fehler. Doch in der Medizin, speziell am OP-Tisch, kann bereits ein kleines Versehen schwere Konsequenzen haben. Wie kann eine gute Fehlerkultur dabei helfen, Tiermedizin sicherer zu machen? Darüber sprach Professor Sabine Kästner in ihrem Vortrag zu Fehlerprävention in der Anästhesie auf dem DVG Vet-Congress 2020.
Ein Fehler ist mehr als das Versagen eines Einzelnen. Er bietet die Chance, etwas zu lernen. Doch dazu müssen wir weg von der Shame-and-blame-Kultur, in der ein Schuldiger gesucht und für sein Versagen bestraft wird. Die Aufarbeitung eines kritischen Vorfalls darf sich nicht auf die Suche nach einem Schuldigen beschränken. Betroffene machen sich häufig ohnehin massive Selbstvorwürfe. Die psychische Belastung kann sogar dazu führen, dass der Tierarztberuf komplett an den Nagel gehängt wird.
(Speziell beim Einstieg in den Tierarztberuf ist es normal, dass Fehler passieren. „Daraus sollte man ohne Anschuldigungen lernen dürfen“, findet Florian Diel, Geschäftsführer des bvvd. Hier lesen Sie mehr zum Leitfaden Berufseinstieg des bvvd.)
Jeder Fehler hat eine Vorgeschichte
„Fehler entstehen selten aus dem Nichts“, meint Kästner. Wer sich auf die individuelle Schuldfrage fokussiert, erkennt die strukturellen und organisatorischen Defizite nicht, in denen das Versagen Einzelner meist wurzelt. Nur knapp ein Fünftel aller medizinischen Fehler wird durch mangelndes Wissen oder Können verursacht, bei der überwiegenden Mehrheit handelt es sich um Prozessfehler. So hat es für die Humanmedizin eine internationale Studie, die Primary Care International Study on Medical Errors (PCISME, 2003) ermittelt.
Auch der britische Psychologe James Reason hat sich intensiv mit Risikomanagement beschäftigt und Unfallberichte großer Katastrophen untersucht. Er kommt ebenfalls zu dem Schluss: Fehler sind oftmals schon lange, bevor sie durch die Unsicherheit einer Einzelperson geschehen, strukturell und organisatorisch angelegt. Ein funktionierendes System verhindert Unfälle, indem mehrere Sicherheitsbarrieren hintereinandergeschaltet werden. Zum Beispiel vergisst ein Kollege, den Verdampfer neu zu befüllen. Funktioniert das System, fällt der Fehler beim Durchgehen der Checkliste zu Beginn der Anästhesie auf und hat damit keine Konsequenzen für die Sicherheit des Patienten.
Aus dem Cockpit in den OP
Viele Sicherheitskonzepte und Strategien zur Fehleraufarbeitung, die inzwischen Eingang in die Medizin gefunden haben, stammen ursprünglich aus der Luftfahrt. Ein Pionier war Martin Bromiley, Pilot und Gründer der Clinical Human Factors Group. Seine Ehefrau Elaine verstarb 2005, nachdem sie bei einer Routine-OP über längere Zeit nicht mit Sauerstoff versorgt war. Bromiley setzt sich für ein besseres Fehlermanagement in der Medizin ein und greift dafür auf bewährte Prinzipien aus der Flugsicherheit zurück, die den Faktor Mensch mit einkalkulieren. Auf Facebook beschäftigt sich die private Gruppe Veterinary Human Factors Community mit dem Thema und kündigt Veranstaltungen dazu an. Entscheidend für sichere Reaktionen in kritischen Situationen sind:
Bei der Nachbesprechung kritischer Situationen sollte immer die Fehlerprävention im Fokus stehen.
Dieser Artikel ist zuerst in Der Praktische Tierarzt 05/2021 erschienen.
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