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Schmerzmanagement ist eine wichtige Komponente jeder Therapie.

Kleintierpraxis

Schmerzbeurteilung und -therapien bei Hunden und Katzen

Das Schmerzmanagement ist ein zentraler Bestandteil in der tierärztlichen Praxis. Für eine erfolgreiche Behandlung ist es essenziell, Schmerzen frühzeitig zu erkennen, korrekt zu bewerten und einen angemessenen Therapieplan zu erstellen. Dieser Artikel erläutert aktuelle Empfehlungen der American Animal Hospital Association (AAHA) zu Schmerzbeurteilung und -therapien.

Einleitung

In der heutigen tierärztlichen Praxis ist das Schmerzmanagement eine etablierte Komponente der Therapie. Durch die stetige Einführung von neuen Analgetika und nicht-pharmakologischen Behandlungsmethoden ist dieser Bereich der Tiermedizin jedoch noch immer dabei, sich zu entwickeln. Aus diesem Grund wurden Anfang 2022 von der American Animal Hospital Association (AAHA) aktualisierte Schmerzmanagementempfehlungen herausgegeben. Diese Richtlinien sollen Tierärzte dabei unterstützen, sicher und genau Schmerzen bei Katzen und Hunden zu bewerten und einen auf den Patienten abgestimmten Therapieplan zu erstellen. In den folgenden Abschnitten werden Methoden zur Schmerzbeurteilung bei Hunden und Katzen, die Prinzipien einer multimodalen Behandlungsstrategie und Neuerungen in der pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Schmerztherapie aufgezeigt. Weiterhin wird ein von der AAHA entwickeltes mehrstufiges Behandlungsschema vorgestellt.

Empfehlungen für die Schmerztherapie bei Klein- und Heimtieren

Die Initiative tiermedizinische Schmerztherapie veröffentlicht sukzessive Updates für die Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Klein- und Heimtieren.
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Das Schmerzmanagement im Wandel

Das Schmerzmanagement ist nicht länger auf die Schmerzbehandlung nach einer Fraktur oder dem Verordnen von NSAIDs bei einem Hund mit Osteoarthritis begrenzt. Der Fokus verschiebt sich von einer „Schadenskontrolle“ zu einem proaktiven multimodalen Schmerzmanagement. Dies ist besonders beim Umgang mit chronischen Schmerzen relevant, die über einen langen Zeitraum, meist sogar lebenslang, gemanagt werden müssen. Chronische Schmerzen sind bei Hunden und Katzen allgegenwärtig und oftmals die Folge einer Osteoarthritis. Weitere Gründe für chronische Schmerzen können dentale, spinale oder neoplastische Erkrankungen sein.

Es ist allgemein akzeptiert, dass Schmerzen bei einem chirurgischen Eingriff präventiv behandelt werden müssen, denn eine Therapie akuter Schmerzen ist am effektivsten, wenn sie so früh wie möglich bei einer Erkrankung oder vor dem Beginn einer Operation begonnen wird. Diese Philosophie kann für chronische Schmerzen übernommen werden. Früh im Krankheitsprozess zu behandeln, verhindert negative Auswirkungen eines anhaltenden schädlichen Einflusses. Eine proaktive Vorgehensweise bedeutet zu verstehen, wann Schmerzen vorhanden sind, proaktive Schritte zu unternehmen, um Schmerzen zu beurteilen, die Besitzer einzubeziehen und sie für Anzeichen chronischer Erkrankungen zu sensibilisieren. Ein proaktives Schmerzmanagement beinhaltet zum Beispiel auch die Gewichtskontrolle des Patienten und ein abgestimmtes Bewegungsprogramm. Frühe Symptome chronischer Erkrankungen sollten umgehend behandelt werden, sodass diese später nicht in chronische Schmerzen übergehen.

Durch ein koordiniertes Schmerzmanagement kann die Verantwortlichkeit für die Behandlung auf das ganze Praxisteam erweitert werden. Dafür ist es erforderlich, dass jeder im Team die Schmerz­anzeichen und die Prinzipien des Schmerzmanagements kennt. Patien­ten sollten regelmäßig, alle drei bis sechs Monate, erneut vorgestellt werden. Um die Mitarbeit der Besitzer zu verbessern, ist es bedeutend, dass sie die Gründe für eine frühe Behandlung verstehen.

Weiterhin ist es wichtig, auf einen sanften, freundlichen Umgang mit allen Patienten zu achten – besonders aber bei Patien­ten mit Schmerzen. Es kann hilfreich sein, die Besitzer auf die nonverbalen Schmerzanzeichen aufmerksam zu machen, wie zum Beispiel Atem anhalten, Lippen lecken oder wegschauen.

Schmerzfrei durch Antikörper

Monoklonale Antikörper ermöglichen eine zielgerichtete Therapie. Auch die Schmerzlinderung bei Osteoarthrose ist damit möglich.
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Schmerzbeurteilung

Grundprinzipien der Schmerzbeurteilung

Zur korrekten Beurteilung von Schmerzen ist es hilfreich, folgende allgemeine Grundprinzipien zu beachten:

Eine gemeinsame Vorgehensweise des gesamten Praxisteams erleichtert das Schmerzmanagement und die Patientenkommunikation. Die Untersuchung des Patienten sollte eine Beurteilung von Haltung, Gang und Verhalten einschließen. Die Beobachtungen der Besitzer sollten einbezogen werden. Die Beurteilung der Schmerzen unterscheidet sich bei Hunden und Katzen.

Diese Prinzipien funktionieren mit dem Wissen, dass sich akute und chronische Schmerzen unterschiedlich präsentieren und eine völlig andere Vorgehensweise für die Beurteilung und Kommunikation mit den Besitzern erforderlich ist. Bei akuten Schmerzen sind die Anzeichen leichter zu erkennen und die Reaktion auf eine Palpation eindeutiger. Besitzer konzentrieren sich oft auf die Beobachtung akuter Schmerzanzeichen und weniger auf graduelle Verhaltensänderungen, die für chronische Schmerzen sprechen. Die Aufklärung und das Engagement der Besitzer sind sowohl für die Identifikation chronischer Schmerzen als auch für das Verständnis seitens der Besitzer für die Notwendigkeit einer Behandlung und deren regelmäßiger Anpassung wichtig.

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Unter anderem kann anhand von Kopfhaltung, Stellung der Ohren und Öffnungsgrad der Augen der Schmerzzustand beurteilt werden.
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Unter anderem kann anhand von Kopfhaltung, Stellung der Ohren und Öffnungsgrad der Augen der Schmerzzustand beurteilt werden.

Schmerzbeurteilung bei Katzen

Verschiedene Merkmale des natürlichen Verhaltens von Katzen beeinflussen ihr Verhalten bei Schmerzen. Katzen zeigen vielleicht nicht offensichtlich Schmerzen, es gibt aber erkennbare Anzeichen. Um Gefahren zu entkommen, verlassen sich Katzen auf ihr Sprung- und Klettervermögen. Wenn keine Fluchtmöglichkeit besteht, können Katzen aggressiv reagieren, um sich zu verteidigen. Bei Katzen, die aufgrund von Schmerzen erhöhte Plätze nicht erreichen können, kann das zu einer verminderten Geselligkeit, Stimmungsänderungen oder einer reduzierten Toleranz im Umgang führen. Diese Verhaltensänderungen können vom Besitzer oder vom Tierarzt beobachtet werden. Für die Beurteilung von akuten Schmerzen ist die Palpation ein zentraler Bestandteil der Untersuchung. Bildgebende Verfahren wie Röntgen und CT können zusätzlich zur Einschätzung der Schmerzen beitragen.

Die Verwendung von standardisierten Skalen erlaubt eine einheitliche Beurteilung. Die Colorado State University Feline Acute Pain Scale (CSU-FAPS), die Glasgow Feline Composite Measure Pain Scale (CMPS-Feline) und UNESP-Botucatu Multidimensional Composite Pain Scale (MCPS) sind die am meisten verwendeten Hilfsmittel. Kürzlich wurde die Feline Grimace Scale (FGS) eingeführt, bei der Schmerzen anhand des Gesichtsausdrucks der Katze beurteilt werden. Eine Version der Feline Grimace Scale für Besitzer ist als App und online verfügbar. Mehr Informationen stehen in den ISFM´s Guidelines on Acute Pain Management in Cats zu Verfügung.

Im Gegensatz zu akuten Schmerzen spielt bei chronischen Schmerzen die Beurteilung der Besitzer eine zentrale Rolle. Schmerzen aufgrund chronischer Gelenkerkrankungen sind die häufigste Form von chronischen Schmerzen bei Katzen. Als Screeningtest für chronische muskuloskelettale Schmerzen wurde eine Checkliste mit sechs Verhaltensweisen entwickelt (Rennen, Hochspringen, Herunterspringen, Treppenhochsteigen, Treppen herabsteigen, Objekte jagen). Besitzer müssen mit „Ja“ oder „Nein“ auf die Frage antworten, ob die Katze diese Verhaltensweisen normal ausführt. Verschiedene weitere Hilfsmittel wurden für die Diagnose und das Monitoring entwickelt, am meisten Befürwortung finden der Feline Musculoskeletal Pain Index, der Montreal Cat Arthritis Test und die Client-Specific Outcome Measures. Zur Beurteilung chronischer Schmerzen können die Besitzer auch zu Hause ein Video mit den sechs oben aufgeführten Verhaltensweisen aufnehmen.

Eine Beurteilung chronischer Schmerzen im Behandlungsraum kann bei Katzen schwierig sein, weil der Besuch selbst das Verhalten der Katze beeinflussen kann. Geschmeidigkeit der Bewegungen, Fell und Haltung vermitteln einen Eindruck vom Allgemeinbefinden der Katze. Die Katze kann im Behandlungsraum beim Springen vom Tisch oder beim Laufen durch den Raum, zum Beispiel in die Transportbox, beobachtet werden. Während der Palpation und des Beugens und Streckens von Gelenken können Anspannung, Änderung der Vokalisation oder der Versuch, zu entkommen, Hinweise auf Schmerzen geben. Bildgebende Verfahren sind wichtig, um Pathologien zu identifizieren, aber sie sollten nicht die Untersuchung ersetzen, denn die Befunde in Röntgenaufnahmen stimmen nicht immer mit den klinischen Symptomen überein.

Schmerzgesicht der Katze

Schmerzen quantifizieren bei der Katze: Eine neue Grimace Scale hilft bei der Schmerzerkennung.
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Schmerzbeurteilung bei Hunden

Zur Beurteilung von Schmerzen beim Hund gehören die Verhaltensbeobachtung und die körperliche Untersuchung. Hunde mit Schmerzen passen ihr Verhalten, die Körperhaltung und die Bewegungen an, um Schmerzen zu minimieren. Inappetenz und ruhiges Verhalten können subtile Anzeichen von Schmerzen sein. Protokolle wie die akute Schmerzskala der Colorado State University und die Kurzform der Glasgow Composite-Schmerzskala eignen sich, um die Beurteilung zu unterstützen.

Muskuloskelettale Schmerzen sind die häufigste Form chronischer Schmerzen bei Hunden. Tierärzte können mit Fragen nach dem allgemeinen Befinden Hinweise auf mögliche Schmerzen des Patienten erhalten. Zur weiteren Einschätzung von chronischen Schmerzen eignen sich Fragebögen, welche die Besitzer ausfüllen (Canine Brief Pain Inventory, Liverpool Osteoarthritis in Dogs). Der Sleep and Nighttime Restless Evaluation-Fragebogen fokussiert sich auf die Schlafqualität.

Anzeichen von Schmerzen können beobachtet werden, wenn der Patient ruht, steht, läuft oder bei anderen Aktivitäten, wie beim Treppensteigen. So können beispielsweise ungewöhnliche Positionen der Gliedmaßen beim Ruhen oder Gewichtsverlagerungen beim Stehen oder Gehen ein Hinweis auf Schmerzen sein. Die Palpation ist die am häufigsten genutzte klinische Methode, um Schmerzen bei Hunden festzustellen. Bildgebende Verfahren werden häufig eingesetzt, um die Diagnose zu bestätigen. Gelenkschmerzen und radiografische Anzeichen einer Osteoarthritis korrelieren jedoch häufig nicht. Aufgrund dieser Diskrepanz bestätigt ein Röntgenbild nur die Ursache von Gelenkschmerzen, die mit der Klinik in Zusammenhang steht.

Forschung und Entwicklung von Beurteilungsmethoden

Die bisher angesprochenen Beurteilungsmethoden von Tierärzten und Besitzern sind subjektive Einschätzungen. Es gibt aber auch objektive Methoden zur Beurteilung von Schmerzen. Diese werden momentan vor allem in der klinischen Forschung genutzt. Zu objektiven Messmethoden gehören physiologische Variablen (Herzfrequenz, Blutdruck, Kortisol und C-reaktives Protein), die Wundschmerzempfindungsschwelle, Ganganalysen und die Aktigraphie. Die Aktigraphie ist ein objektives Verfahren, um die körperliche Aktivität zum Beispiel nach einer Operation zu messen. Zur Beurteilung von chronischen Gelenkschmerzen eignen sich am besten Ganganalysen, besonders Kraftplattengangsysteme.

Schmerzmanagement

Grundlagen für die Entwicklung eines Therapieplans

Das Ziel des Schmerzmanagements ist, die Schmerzen auf ein tolerierbares Level zu reduzieren, sodass sie die täglichen Aktivitäten und die Lebensqualität nicht beeinträchtigen. Die Vorstellung, Schmerzen vollständig zu eliminieren, ist nicht immer realistisch bzw. würde unter Umständen zu sehr starken Nebenwirkungen führen. Eine frühe Intervention mit wirksamen Therapien erleichtert es, Schmerzen zu kontrollieren, und reduziert das Risiko der Entstehung eines Schmerzgedächtnisses.

Schmerzen werden oft in akut oder chronisch eingeteilt. Der Übergang von einem akuten in ein chronisches Stadium erfolgt jedoch allmählich. Akute Schmerzen sind generell mit einer Gewebeschädigung oder einer drohenden Gewebeschädigung verbunden und dienen dem Zweck, das Verhalten der Tiere so zu beeinflussen, dass der Schaden klein gehalten wird und die Bedingungen für Heilungsprozesse verbessert werden. Nozizeptive Schmerzen und Entzündungsschmerzen werden gewöhnlich als Subtypen akuter oder adaptiver Schmerzen aufgefasst. Schmerzen von längerer Dauer können zu Veränderungen des Schmerzweiterleitungssystems führen. Diese Änderungen fördern und verstärken die Schmerzen und resultieren in einer Trennung zwischen der peripheren Läsion und den wahrgenommenen Schmerzen. Dies wird oft als „maladaptiver“ oder „pathologischer“ Schmerzstatus bezeichnet. Neuropathische Schmerzen (durch direkte Schädigung des Nervensystems) und funktionale Schmerzen (veränderte Funktion des Schmerzweiterleitungssystems) werden als Subtypen von chronischen oder maladaptiven Schmerzen angesehen. Klinische Schmerzen sind jedoch oft eine Mischung all dieser Schmerzarten.

Akute oder perioperative Schmerzen sind vor allem nozizeptive und inflammatorische Schmerzen und damit leichter zu behandeln. Im Folgenden werden die grundlegenden Prinzipien eines wirksamen perioperativen Schmerzmanagements aufgeführt.

früher, vorbeugender Einsatz von Analgetika, um die präventive Therapie zu optimieren multimodale Vorgehensweise kontinuierliche, überlappende Analgesie Anpassung der Analgesie an die Operation oder das Trauma

Die Patienten sollten vor der Operation und postoperativ in regelmäßigen Intervallen, beispielsweise stündlich, untersucht werden. In den ersten Tagen nach der Operation sollte man mindestens einmal am Tag mit den Besitzern Rücksprache halten.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist abhängig von Schmerzursache, Dauer und bisheriger Behandlung. Die grundlegenden Prinzipien eines wirksamen Managements bei chronischen Schmerzen sind folgende:

Erkennung und Beurteilung von chronischen Schmerzen multimodale Therapie Priorisierung bekannter wirksamer Therapien regelmäßige Beurteilung und Anpassung des Schmerzmanagements

Nutzung eines mehrstufigen Schemas für die Schmerztherapie

Die AAHA hat ein dreistufiges Schema als Hilfestellung zur Entscheidungsfindung für eine geeignete Schmerztherapie erstellt. In Stufe 1 sind die Hauptstützen des Schmerzmanagements für die jeweilige Art des Schmerzes (akute Schmerzen unbekannter Ursache/akute Schmerzen bekannter Ursache/chronische Schmerzen) angegeben. Die Stufen reichen von der höchsten Empfehlung bis zur niedrigsten; für alle dargestellten Therapien gibt es Beweise ihres Nutzens. Tierärzte können auch mit Therapieempfehlungen der Stufe 2 beginnen, besonders in Kombination mit Stufe-1-Therapien. Behandlungen aus verschiedenen Stufen können zur gleichen Zeit begonnen werden.

Bei der Auswahl der Therapie müssen grundsätzlich die Vorgaben des TMAGs beachtet werden.

Bei jeder Operation besteht eine angemessene Analgesie aus Opioiden, einem NSAID und Lokalanästhetika. Hinzu kommen Kältetherapie und unterstützende Pflege. Lokalanästhetika sind die wirksamsten Analgetika, die für die Kleintierpraxis verfügbar sind, und sie sollten bei jeder Operation, wenn möglich, eingesetzt werden. NSAIDs können entweder vor oder nach der Operation gegeben werden. Sie hemmen die postoperative Inflammation, jedoch nicht die nozizeptiven Schmerzen. Opioide sind sehr wirksam bei perioperativen Schmerzen und haben einen erwiesenen präventiven Nutzen.

Für die Behandlung von chronischen Schmerzen wurden zahlreiche Therapien vorgeschlagen, aber für die Mehrheit gibt es wenige Wirksamkeitsbeweise. Erwiesen wirksam bei einer Vielzahl von schmerzhaften Erkrankungen sind NSAIDs, denn Prostaglandine spielen eine ubiquitäre Rolle bei der Entstehung von peripheren und zentralen Schmerzen. Andere, neue Analgetika wie monoklonale Antikörper gegen den Nervenwachstumsfaktor (NGF) werden zusätzlich häufiger zum Einsatz kommen. Besitzer können den Patienten helfen, indem sie die Umgebung (Böden, Schlafplätze, Katzentoilette, Rampen) entsprechend gestalten. Tramadol ist aufgrund seiner geringen Wirksamkeit bei Hunden und der Abneigung von Katzen gegen den Geschmack nur in Stufe 3 gelistet. Tramadol ist zudem nur für Hunde zugelassen; eine Umwidmung ist im Einzelfall möglich.

AAHA-Schema für die Schmerztherapie

Akute Schmerzen unbekannter Ursache (Hund/Katze)

Stufe 1: Opioide, unterstützende Pflege Stufe 2/Stufe 3: alle anderen Behandlungen erfordern eine Diagnose oder weitere Informationen zum Gesundheitsstatus

Akute Schmerzen bekannter Ursache (Hund/Katze)

Stufe 1: NSAIDs, Opioide, Lokalanästhetika, Kältetherapie/unterstützende Pflege Stufe 2: Ketamin, α2-Adrenozeptor-Antagonisten, physikalische Methoden (Lasertherapie, pulsierende Magnetfeld­therapie, Akupunktur, transkutane elektrische Nerven­stimulation) Stufe 3: antiinflammatorische Diäten (mit Omega-3-Fettsäuren)

Chronische Schmerzen (Hund/Katze)

Stufe 1: NSAIDs, Anti-NGF monoklonale Antikörper, Omega-3-Fettsäuren, Modifizierung der Umgebung, Förderung von Bewegung/Übungen, Gewichtskontrolle, Operationen (z. B. Zahnoperationen, Entfernung von schmerzhaften Läsionen, Gelenkstabilisierung) Stufe 2: Amantadin, Gabapentin, Glukosaminoglykane, Steroide, trizyklische Antidepressiva (Katzen), Acetaminophen (Hunde), intraartikuläre Steroide (Hunde), krankheitsspezifische Medikamente Stufe 3: Tramadol, Ergänzungsfuttermittel, Ultima-Ratio-Operationen (Arthrodese, Denervation, Exzisions­arthroplastik), intraartikuläre Biologika (PRP, Stammzellen, Hund), Hilfsmittel wie Orthesen, Rollstühle oder Schlingen (Hunde)

Pharmakologisches Update

Die Möglichkeiten der pharmakologischen Schmerztherapie für Tiere wachsen weiter und verbessern sich. Es gibt bedeutende Veränderungen, aber auch Mythen, die sich noch immer halten.

Eine verbreitete Annahme ist zum Beispiel, dass Opioide in klinischen Dosen bei Katzen exzessive Hyperaktivität oder Dysphorie auslösen. Dies kommt selten vor und hauptsächlich dann, wenn sehr hohe Dosen verabreicht werden. Eine berechtigte Annahme ist hingegen, dass eine Hyperthermie bei Katzen durch Opioide verstärkt werden kann; dieser Effekt lässt sich jedoch mit Überwachung und einer Anpassung der Umgebung gut handhaben. Opioide eignen sich vor allem für den Einsatz bei akuten Schmerzen, eine Langzeit­anwendung bei chronischen Schmerzen wird jedoch nicht empfohlen.

Lokalanästhetika erleben derzeit eine Renaissance. Das Wissen über die Wirksamkeit hat sich erweitert und es wurden Methoden entwickelt, um Lokalanästhetika sicher und korrekt zu verabreichen. Neuerdings ist ein lang wirksames Bupivacain erhältlich. Wenn es am Ende der Operation in die Wunde injiziert wird, hält die Lokal­anästhesie bis zu drei Tage an. Opioide, zum Beispiel Buprenorphin, und Dexmedetomidin können die Wirkung lokaler Blockaden steigern und haben somit einen synergetischen Effekt. Ropivacain ähnelt pharmakologisch Bupivacain, hat aber ein erhöhtes Sicherheitsprofil bei Menschen. Beide Medikamente müssen für den Einsatz umgewidmet werden.

Robenacoxib ist jetzt neben der Zulassung für Katzen auch für den perioperativen Einsatz bei Hunden anerkannt. Neu in Deutschland ist das seit 2021 zugelassene NSAID Enflicoxib. Im Unterschied zu anderen NSAIDs bedarf es nur einer wöchentlichen oralen Gabe. NSAIDs werden vor allem bei längerem Einsatz eine potenzielle renale, hepatische und gastrointestinale Toxizität zugeschrieben. Die wirkliche Inzidenz einer Toxizität ist jedoch wahrscheinlich gering (und unbekannt). Studien zeigen keine erhöhte Organtoxizität bei längerer Verwendung von NSAIDs, aber einen positiven Trend zur erhöhten Wirksamkeit.

Grapiprant ist das erste Priprant in der Tiermedizin. Es blockiert einen Prostaglandin-Rezeptor, den Rezeptor EP4. Es hat sich gezeigt, dass Grapiprant wirksam und sicher bei Hunden mit Osteoarthritis ist. Bei Katzen haben sich Meloxicam und Robenacoxib in der Behandlung chronischer Schmerzen bewährt. Neuere Studien bestätigen die Wirksamkeit beider Medikamente bei Katzen mit Schmerzen aufgrund von Osteoarthritis. Weitere Studien zeigten, dass Robenacoxib zudem bei älteren Katzen, auch bei solchen mit Nierenerkrankungen (IRIS Stage 1 und 2), sicher verwendet werden kann.

Amantadin ist das orale Gegenstück zu Ketamin. Bereits vor mehr als zehn Jahren wurde ein Nutzen zur Behandlung von chronischen Schmerzen in Kombination mit NSAIDs nachgewiesen.

Neuerdings werden auch monoklonale Antikörper gegen NGF in der Schmerztherapie eingesetzt. Es wurde nachgewiesen, dass der Nervenwachstumsfaktor eine wichtige Triebkraft für Schmerzen bei Osteoarthritis ist. In Studien konnte mit monoklonalen Antikörpern gegen NGF eine gute Schmerzlinderung bei Hunden und Katzen erreicht werden.

Tramadol wurde früher häufig verwendet, hat sich aber nicht als wirksames postoperatives Medikament bei Hunden erwiesen. Gabapentin ist das „neue Tramadol“ und wird breitgefächert eingesetzt. Dessen Verwendung hat sich besonders bei chronischen Schmerzen durchgesetzt, obwohl es keine Daten gibt, die den Einsatz rechtfertigen. Es hat sich auch gezeigt, dass Gabapentin bei akuten Schmerzen bei Hunden nicht wirksam ist. Allerdings gibt es Hinweise, dass Gabapentin Stress bei Katzen reduzieren kann, wenn es einige Stunden vor dem Tierarztbesuch verabreicht wird.

Intraartikuläre und intraläsionale Injektionen von Analgetika eignen sich besonders bei chronischen Schmerzen, die auf ein oder zwei Regionen beschränkt sind. Sie können auch bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine systemische Therapie nicht wirkt. Es gibt zunehmend Beweise für die Wirksamkeit von intraartikulären Behandlungen mit Kortikosteroiden und Orthobiologika.

Nicht-pharmakologische Möglichkeiten des Schmerzmanagements

Eine pharmakologische Behandlung ist oft nötig, um chronische Schmerzen in den Griff zu bekommen. Darüber hinaus sind aber auch nicht-pharmakologische Methoden wichtig für das Schmerzmanagement und um die körperliche Aktivität aufrechtzuerhalten.

  • Gewichtskontrolle: Fettgewebe sezerniert eine Mischung aus Zytokinen, die im Körper zirkulieren und zur Pathologie vieler Erkrankungen, einschließlich Osteoarthritis, beitragen. Ein niedriger Body-Condition-Score kann das Fortschreiten einer Osteoarthritis verlangsamen und die Lebenspanne verlängern. Gewichtskontrolle und gegebenenfalls Kalorienreduktion sollten daher in das Management chronischer Schmerzen einbezogen werden. Interessanterweise kann Adipositas auch andere schmerzhafte Erkrankungen fördern, beispielsweise neuropathische Schmerzen.
  • Diätetische Maßnahmen: Neben der Kalorienreduktion zur Gewichtskontrolle gab es lange Zeit großes Interesse an Zusatzfuttermitteln zur Linderung der klinischen Symptome bei Osteoarthritis und degenerativen Gelenkerkrankungen. Für die meisten Zusatzfuttermittel konnte aber kaum ein Nutzen nachgewiesen werden, außer für Omega-3-Fettsäuren bei Hunden.
  • Rehabilitationstherapie: Aus der Humanmedizin weiß man, dass Bewegung und gezielte Übungen vorteilhaft für die Gesundheit sind. Es ist naheliegend, dass dies auch für Hunde und Katzen gilt, obwohl es wenige Nachweise durch klinische Studien gibt. Die Rehabilitationstherapie umfasst verschiedene manuelle Techniken, zum Beispiel Gelenkmobilisation, passive Bewegung, Dehnen, Massage, sowie andere Behandlungen wie therapeutischen Ultraschall, Photobiomodulations-Lasertherapie, neuromuskuläre elektrische Stimulation oder Hydrotherapie.
  • Kältetherapie: Kältetherapie senkt die Hauttemperatur in 2–4 cm Tiefe. Dies reduziert die Aktivierung von Gewebe-Nozizeptoren, die Ödembildung und die Freisetzung von Entzündungsmediatoren. In akuten Fällen und nach Operationen kann die Kältetherapie in den ersten 72 Stunden angewandt werden.
  • Umgebungsmodifikation: In der Klinik können die räumliche Trennung von Hunden und Katzen, geeignete Schlaf- und Rückzugsmöglichkeiten in den Käfigen sowie eine Reduzierung von Geräuschen zum Wohlbefinden der Patienten beitragen. Zu Hause können die Besitzer Rampen, zusätzliche Stufen oder ruhige, gut erreichbare Rückzugsmöglichkeiten für den Patienten einrichten.
  • Akupunktur: In der Veterinärliteratur wird berichtet, dass Akupunktur hilfreich bei postoperativen Schmerzen nach einer Ovariohysterektomie bei Hunden und Katzen sowie bei Bandscheibenerkrankungen sein kann. Akupunktur ist jedoch nicht geeignet bei Schmerzen aufgrund von Osteoarthritis.
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Die Hydrotherapie macht sich die Eigenschaften des Wassers zunutze und führt zu in einer erhöhten Muskelmasse, Kraft und Ausdauer sowie zu einem verminderten Schmerz.
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Die Hydrotherapie macht sich die Eigenschaften des Wassers zunutze und führt zu in einer erhöhten Muskelmasse, Kraft und Ausdauer sowie zu einem verminderten Schmerz.

Take Home Messages

Proaktiv sein: Schulen Sie das gesamte Praxisteam im Verstehen und Erkennen von schmerzhaften Krankheits­prozessen und im proaktiven Management von Schmerzen im frühen Krankheitsverlauf. Nutzen Sie Hilfsmittel wie Schmerzskalen, welche die Beurteilung von Schmerzen erleichtern. Beziehen Sie die Besitzer und die Praxisteammitglieder in das Schmerzmanagement ein. Erstellen Sie einen auf den Patienten abgestimmten Behandlungsplan aufgrund aktueller Empfehlungen, beispielsweise des AAHA-Behandlungsschemas. Der Behandlungsplan sollte sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Behandlungen einbeziehen. Untersuchen Sie die Patienten regelmäßig und passen Sie gegebenenfalls den Behandlungsplan an.

Katzen-spezifisches Schmerzmanagement

Katzen profitieren von einer sicheren und vorhersehbaren Umgebung, die ihrem Kontrollbedürfnis entgegenkommt und ihre Wahrnehmung von Bedrohung minimiert. Eine solche Umgebung schließt die Besitzer mit ein. Daher sollte der Behandlungsplan so wenige negative Interaktionen wie möglich mit dem Besitzer enthalten, beispielsweise schlecht schmeckende Medikamente und unangenehmes Festhalten zur Medikamenteneingabe. Die Vorteile einer Behandlung sollten gegen die negativen Folgen für das Wohlbefinden der Katzen abgewogen werden, einschließlich der Behandlungen, die wiederholte Tierarztbesuche erfordern.

Fazit für die Praxis

Für ein erfolgreiches Schmerzmanagement sind eine sorgfältige, korrekte Schmerzbeurteilung, der Einbezug der Besitzer und eine präventive, proaktive und multimodale Behandlungsstrategie erforderlich. Tiermedizinische Fachangestellte können damit vertraut gemacht werden, die Glasgow- oder Colorado-Skalen zu nutzen, den Besitzern können vor oder während des Praxisbesuchs Screeningchecklisten ausgehändigt werden. Eine große Auswahl an pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Methoden zur Schmerztherapie ermöglicht Tierärzten eine flexible und auf den Patienten abgestimmte Behandlung. Aktuelle Empfehlungen und Behandlungsschemata können die Erstellung eines angemessenen Therapieplans erleichtern. 

Weiterführende Links

Feline Grimace Scale: svg.to/schmerzskala Canine Akute Pain Scale: svg.to/csuhund Feline Akute Pain Scale: svg.to/csukatze Zusammengesetzte Glasgow ­- Schmerzskala für TFAs: svg.to/skala-tfa Reid et al. (2007): svg.to/glasgow-kurz Steagali et al. (2021): svg.to/paincats

Literatur

Die Inhalte beruhen, redaktionell erweitert, auf folgender Publikation: Gruen ME, Lascelles DX, Colleran E, Johnseon J, Marcellin-Little D (2022): 2022 AAHA Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. J Am Anim Hosp Assoc 58: 55–76. doi.org/10.5326/JAAHA-MS-7292.

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