Der Zervixstent zur Therapie einer Pyometra in der ambulanten Pferdepraxis

Die Pyometra kann als eine chronische Erkrankung angesehen werden, die sich aus einer chronisch-infektiöse Endometritis entwickelt (Krohn et al. 2019b), die bei der Stute meist durch eine bakteriellen Beteiligung verursacht wird. Häufig führt dies zur Infertilität von Zuchtstuten. Charakteristisch für die Pyometra sind große Ansammlungen an entzündlicher Flüssigkeit im Uteruslumen der Stute (Santschi et al. 1995). Reduzierte uterine Clearance, Fibrosierung und Verwachsungen der Zervix sowie mangelhafte Zervixkompetenz und ungünstige Perinealkonformation gelten in der Literatur als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pyometra (Katila 2008, Aurich 2013, Wehrend 2016). Oft können klinische Symptome komplett fehlen, doch wenn sie auftreten, können sie stark variieren und reichen von unspezifischem Gewichtsverlust und reduziertem Allgemeinbefinden hin zu mildem Fieber, Kolik und Kombinationen aus diesen genannten Symptomen (Pycock 2007). Auch vaginales Exsudat kann fehlen und so werden die meisten uterinen Abnormalitäten erst durch die transrektale Palpation und Sonografie entdeckt (Köhne et al. 2020a). Bei der Palpation fällt ein vergrößerter Uterus mit fluktuierendem Inhalt auf. In der Sonografie zeigen sich sowohl vermehrte hypoechogene Flüssigkeit als auch hyperechogene Spots. Die meisten Behandlungsmöglichkeiten konzentrieren sich darauf, das Risiko einer Flüssigkeitsansammlung im Uterus zu minimieren und einen uterinen Abfluss zu gewährleisten. Zur konservativen Therapie werden initial die Uteruslavage und Uterotonika eingesetzt (Sielhorst et al. 2019). Nach Anfertigung eines Antibiogramms und unter Berücksichtigung der Antibiotikaleitlinien ist außerdem der gezielte systemische Einsatz von Antibiotika in der Therapie gerechtfertigt. Bei Nichtansprechen der konservativen Therapie werden operative Maßnahmen wie die Hysterektomie (Bartmann et al. 2003), die Ovariohysterektomie (Bartmann et al. 2003, Rötting et al. 2004), die bilaterale Ovariektomie (Jones et al. 2020) und die „cervical wedge resection“ (Arnold et al. 2015) beschrieben. Weniger invasiv ist der vorübergehende Einsatz eines Foley-Katheters, der eine Drainage des Uterus erreichen kann. Als Langzeittherapie wird erstmals von Krohn et al. (2019a) und modifiziert von Köhne et al. (2020b) über den Einsatz eines permanenten Zervixstents unter Klinikbedingungen berichtet. Der vorliegende Fallbericht soll zeigen, dass der Zervixstent begleitend zur konservativen Therapie der Pyometra eingesetzt werden kann. Da eine Pyometra bei Pferden im Vergleich zu anderen Tierarten selten auftritt, sind bisher nur wenige Fälle publiziert, bei denen der Zervix­stent therapeutisch zum Einsatz kam. Dieses Behandlungsverfahren ist jedoch nur palliativ und kann nur bedingt die Wiederstellung einer ungestörten Funktion der Gebärmutter gewährleisten.

Eine zwanzigjährige Maiden-Warmblutstute wurde im Juni 2020 erstmalig in der Tierärztlichen Gemeinschaftspraxis Heeslingen zur Zuchttauglichkeitsuntersuchung vorgestellt. Die Stute wurde als Freizeitpferd genutzt, regelmäßig entwurmt und geimpft. Das Allgemeinbefinden war ungestört. Bei der gynäkologischen Untersuchung der Stute fiel eine leicht schräggestellte Vulva bei eingefallenem Anus auf, die als Typ II klassifiziert wird (Handler 2008; Abb. 1). Die transrektale Palpation ergab einen symmetrischen und unterarmstarken Uterus mit wenig Kontraktionsbereitschaft. Die Ovarien waren rund, circa 3 cm groß und von derber Konsistenz. Bei der Sonografie konnten ein homogener Uterus sowie ein Corpus luteum und kleine Follikel auf den Ovarien dargestellt werden. Zum Zeitpunkt der Untersuchung befand sich die Stute im Diöstrus. Die weitere vaginale Untersuchung mittels Polansky-Spekulum zeigte eine lange, zapfenförmige Zervix, die sich bei der Tupferprobenentnahme als sehr fest verschlossen erwies. Daher wurde nur eine zervikale Tupferprobe unter doppelt geschütztem System (Uteruskulturtupfer, Firma Minitüb GmbH, Tiefenbach) genommen. Die Auswertung erfolgte durch ein externes Labor (Labor Prof. Böhm, Hannover).

Die bakteriologische Untersuchung des Tupfers ergab Bacillus cereus und E. coli in hoher Keimzahl. Nach Auswertung des Antibiogramms konnte Gentamicin (6,6 mg/kg i. v., Genta 100 mg/ml®, CP-Pharma, D) über fünf Tage hinweg zur Therapie eingesetzt werden. Da die Stute schon während der Antibiotikabehandlung selbstständig in Rosse kam, wurde sie aufgrund der fortgeschrittenen Zuchtsaison direkt mit Versandsperma besamt. Eine erneute Tupferprobe zur Kontrolle des Behandlungserfolges wurde nicht genommen. Insgesamt wurde sie über drei Zyklen hinweg mit Sperma des gleichen Hengstes instrumentell besamt. Die Stute kam jedes Mal selbstständig in Rosse und wurde pro Zyklus ein- bis dreimal besamt. Über die Fertilität des Hengstes war nichts weiter bekannt. Auffällig war, dass sie nach jeder Besamung eine PBIE entwickelte. Jedes Mal wurde eine Uteruslavage mit zwei bis drei Liter körperwarmer Kochsalzlösung durchgeführt. Am Ende der Zuchtsaison 2020 war die Stute nicht tragend. Bei der abschließenden gynäkologischen Untersuchung konnte keine luminale Flüssigkeit im Uterus nachgewiesen werden. Pathologische Veränderungen des Genitaltrakts konnten sonografisch nicht festgestellt werden. Auf Wunsch des Besitzers wurde keine weitere Tupferprobe entnommen.

Im März 2021 wurde die Maidenstute wieder zur Zuchttauglichkeitsuntersuchung vorgestellt. Das Allgemeinbefinden war ungestört. Bei der gynäkologischen Untersuchung fiel erneut eine verschlossene Zervix auf und es war transrektal ein unterarmstarker, leicht kontrahierter Uterus ohne Fluktuation fühlbar. Sonografisch konnten eine geringgradige Ödematisierung des Endometriums sowie auf den Ovarien multiple Follikel mit einer Größe von 15 bis 28 mm gezeigt werden. Intrauterine Flüssigkeit war nicht nachweisbar. Die Stute befand sich zum Zeitpunkt der Untersuchung im beginnenden Östrus. Die uterine Tupferprobenentnahme wurde mittels eines doppelt geschützten Systems (Uteruskulturtupfer, Firma Minitüb GmbH, Tiefenbach) durchgeführt. Die bakteriologische Untersuchung ergab E. coli in hoher Keimzahl. Nach antibiotischer Behandlung mit 25 mg/kg/Tag Trimethoprim-Sulfonamid p. o. (Sulfadimethoxin + Trimethoprim 50 %, 417/83 mg/g®, Serumwerk Bernburg, D) über sieben Tage und anschließender Probenentnahme konnten keine pathogenen Keime mehr nachgewiesen werden. Die Stute wurde nun auf einer Deckstation per Natursprung gedeckt.

Siebzehn Tage nach dem Deckakt wurde die Stute aufgrund einer Apathie und Schmerzhaftigkeit im Notdienst vorgestellt. Sie wurde zu dem Zeitpunkt ganztägig auf der Weide gehalten. Das Allgemeinbefinden war mittelgradig gestört. Die innere Körpertemperatur war 37,5 °C. Die Stute war apathisch und zeigte eine reduzierte Futteraufnahme. Außerdem fiel ein klammes Gangbild mit Wendeschmerz auf. Bei der speziellen Untersuchung konnten an den vorderen Gliedmaßen eine verstärkte Pulsation der Mittelfußarterie und eine schmerzhafte Hufzangenpalpation festgestellt werden. Bei der transrektalen Palpation fiel ein fluktuierender Uterus auf. Die Stute wurde daraufhin ultrasonografisch auf eine mögliche Trächtigkeit untersucht. Diese konnte nicht bestätigt werden. Stattdessen waren eine mittelgradige hypoechogene Flüssigkeitsansammlung mit hyperechogenen Spots im Uterus sowie ein reifes Corpus luteum darstellbar. Vaginaler Ausfluss fehlte. Es wurden die Diagnosen Pyometra und endotoxische Hufrehe gestellt.

Die Therapie der Hufrehe wurde sofort begonnen. Es wurden einmal täglich 1,1 mg/kg Flunixin-Meglumin i. v. (Flunixin 5 %®, Medistar, D) und einmal täglich 10 mg/100kg Acetylsalicylsäure p. o. (Pyrinagil 100 %®, Veyx, D) sowie die lokale Kryotherapie an beiden Vorderhufen eingesetzt. Zur Behandlung der Pyometra konnte nach digitaler Erweiterung der Zervix ein Spülschlauch ins Uteruslumen eingeführt werden. Es traten spontan fünf Liter Eiter aus. Es wurde mit fünf Liter körperwarmer 0,9%iger isotonischer Kochsalzlösung täglich gespült. Zusätzlich erhielt die Stute einmal täglich 15 mg/kg Procain-Benzylpenicillin i. m. (Procain-Penicillin G® ad us. vet., Livisto, D). Die Anwendung der Antibiose wurde aufgrund der klinischen Befunde und der Notfallsituation ohne die bakteriologische Untersuchung begonnen. Diese Therapie wurde über eine Woche täglich fortgesetzt. Der Allgemeinzustand verbesserte sich. Bei der Spülung konnte ein klarer Rückfluss erreicht werden.

Zwei Tage nach Absetzen der Therapie fiel die Stute mit vaginalem Ausfluss und einem geringgradig gestörten Allgemeinverhalten auf. Nun wurde eine uterine Tupferprobe unter doppelt geschütztem System (Uteruskulturtupfer, Firma Minitüb GmbH, Tiefenbach) genommen. Die bakteriologische Untersuchung ergab trotz vorheriger Antibiose β-hämolysierende Streptokokken und E. coli in hoher Keimzahl. Nach der Auswertung des Antibiogramms konnte 25 mg/kg/Tag Trimethoprim-Sulfonamid p. o. (Sulfadimethoxin + Trimethoprim 50 %, 417/83 mg/g®, Serumwerk Bernburg, D) über sieben Tage eingesetzt werden. Als Entzündungshemmer und Schmerzmittel erfolgte die Gabe von 1,1 mg/kg Flunixin-Meglumin i. v. einmal täglich (Flunixin 5 %®, Medistar, D). Beim Einführen des Spülschlauchs floss erneut spontan Eiter ab. Wieder wurde eine tägliche Uteruslavage durchgeführt. Nach der Manipulation war die Zervix geringgradig geöffnet. Da ein Gelbkörper vorhanden war, wurden der Stute einmalig 0,5 μg/kg Cloprostenol i. m. (Cyclosynchron®, Livisto, D) verabreicht, um zusätzlich eine Uteruskontraktion herbeizuführen und den Abfluss restlicher Flüssigkeitsmengen zu ermöglichen. Bei der ultrasonografischen Darstellung des Uterus konnte eine Abnahme des Lumendurchmessers von 8 cm auf ca. 2 cm verzeichnet werden (Abb. 2).

Trotz intensiver fünfwöchiger Behandlung persistierte der Genitalkatarrh mit rezidivierender intrauteriner Flüssigkeitsakkumulation bei der Stute. Daher wurde nach einer konservativen Therapie gesucht, die einen permanenten Abfluss gewährleisten konnte. Die Wahl fiel auf den Zervixstent, da die Besitzerin keine chirurgische Therapie wünschte.

Die Stute wurde mit 10 mg/kg Detomidin i. v. (Cepesedan RP®, CP-Pharma, D) und 0,25 mg/kg Butorphanol i. v. (Butorgesic®, CP-Pharma, D) sediert. Der Kot wurde aus dem Rektum ausgeräumt. Die Zervix und ihr Öffnungsgrad wurden manuell untersucht und dabei eine uterine Tupferprobe unter doppelt geschütztem System (Uteruskulturtupfer, Firma Minitüb GmbH, Tiefenbach) genommen. Die bakteriologische Untersuchung ergab Pseudomonas aeruginosa und Enterococcus in geringer Keimzahl. Eine Uteruslavage wurde so lange durchgeführt, bis die Spülflüssigkeit klar zurückfloss. Nun wurden 40 IU Oxytocin (Oxytocin 10 IE/ml®, Vetoquinol, D) lokal auf die Zervixschleimhaut appliziert, um eine Relaxation der Zervix zu erreichen. Mithilfe einer Besamungspipette und eines Lineals wurde eine Länge des Zervixkanals von 8 cm bestimmt. Der Zervixstent (Stiftung Tierärztliche Hochschule Hannover, Reproduktionsmedizinische Einheit der Kliniken, D) wurde entsprechend der mitgelieferten Anleitung zusammengesetzt und angepasst, anschließend mit alkoholhaltiger Lösung desinfiziert und luftgetrocknet (Abb. 3). Nun wurde der Stent unter Handschutz in die Scheide eingebracht und vorsichtig die intrauterine Scheibe durch den Zervixkanal hindurchgearbeitet. Die im Durchmesser größere intravaginale Scheibe kam dann vor dem Ostium uteri externum zum Liegen. Begleitend erhielt die Stute einmal täglich 1,1 mg/kg Flunixin-Meglumin p. o. (Flunidol Gel®, CP-Pharma, D) über vier Tage. Die korrekte Position und die Funktion des Stents wurden in den ersten Tagen mehrmals kontrolliert (Abb. 4). Zwei Wochen nach dem Eingriff wurde die Stute wieder ganztägig auf die Weide gestellt. Die Stute wurde in einem ungestörten Allgemeinzustand entlassen. Sie war lahmfrei und die Pulsation der Mittelfußarterie war nicht mehr zu spüren. Dabei zeigte sie intermittierenden vaginalen Ausfluss.

Über einen Langzeittherapieerfolg kann bisher nur bedingt berichtet werden. Nach fünf Monaten sitzt der Stent an seiner korrekten Position. Er ist im Zervixkanal beweglich und hat zu keinerlei Verklebungen oder Verwachsungen mit der Schleimhaut geführt. Die Stute zeigt keine Schmerzhaftigkeit. Ferner findet sich ein Flüssigkeitssee vaginal direkt vor der intravaginalen Scheibe. Dieser schwappt erst bei vermehrter Bewegung aus der Scheide (Abb. 5). Aufgrund der dauerhaften Ablagerung von Eiter in der Scheide zeigt sich die Scheidenschleimhaut geringgradig entzündet. Dieser Befund ist sicherlich als Komplikation anzusehen. Der Zervixstent stellt eine permanente Drainage der uterinen Flüssigkeit sicher, indem er den Canalis cervicalis offen hält. Dabei handelt es sich jedoch nur um eine palliative Therapie. Die Grunderkrankung einer purulenten Endometritis wurde nicht beseitigt.

Der hier vorgestellte Fallbericht beschreibt eine geschlossene Pyometra bei einer zwanzigjährigen Maidenstute. Die Stute entwickelte in der ersten Decksaison nach jeder Besamung eine belegungsinduzierte persistierende Endometritis (PBIE). Normalerweise kommt es nach jeder Bedeckung zu einer physiologischen, vorübergehenden Entzündungsreaktion im Uterus, die ungefähr nach einer Stunde einsetzt (Katila et al. 1996, Troedsson et al. 2001). Die Entzündung ist notwendig, um nicht lebensfähige Spermien und Bakterien aus dem Uteruslumen zu entfernen (Troedsson 1999). Nach dieser Abwehrreaktion bleibt der Uterus steril und bereit für die Einnistung eines Embryos an Tag fünf bis Tag sechs nach der Ovulation. Ist die Stute jedoch nicht in der Lage, die entzündungsfördernden Stoffe zu eliminieren, folgt eine PBIE. Diese zeigt sich typischerweise durch eine Flüssigkeitsansammlung im Uteruslumen mehr als 48 Stunden nach der Belegung (LeBlanc und Causey 2009, Woodward und Troedsson 2013, Canisso et al. 2016, Christoffersen und Troedsson 2017). Von manchen Autoren wird eine solche Stute als anfällig für eine PBIE beschrieben (Brinsko et al. 2003). Es gibt verschiedene prädisponierende Faktoren für eine PBIE bei Stuten. Zu diesen gehören ungünstige Schamstellung und -schluss, ein vergrößerter Uterus, eine mangelhafte Zervixkompetenz, eine ungenügende Lymphdrainage oder eine insgesamt verminderte uterine Immunantwort (Katila 2008, Aurich 2013). Im beschriebenen Fall haben sicherlich das Alter und die Perinealkonformation, die als Typ II eingestuft wird, eine entscheidende Rolle bei der Ausbildung der PBIE gespielt. Es hat sich gezeigt, dass ältere Stuten im Vergleich zu jungen Stuten eine geringere Myometriumsaktivität und einen geringeren Uterustonus aufweisen (Carnevale und Ginther 1992). Darüber hinaus kann mit zunehmendem Alter eine vermehrte Degeneration des Endometriums vorliegen (Katila 2008). Bei der vorgestellten Stute wurde eine lange, feste und geschlossene Zervix diagnostiziert. Die Zervix hat sich auch während des Östrus nicht ausreichend geöffnet. Dieses Problem ist bei alten Stuten bekannt (Hurtgen 2006). Äußere Symptome einer Endometritis sind selten. Es können jedoch Vaginalausfluss, eine verkürzte Lutealphase und eine verminderte Fruchtbarkeit beobachtet werden. Die meisten uterinen Abnormalitäten werden erst durch die transrektale Palpation und Sonografie entdeckt (Köhne et al. 2020a). Weiterführende Untersuchungen wie die Bakteriologie, die Zytologie und die Histopathologie können hilfreich sein. Die Endometriumsbiopsie ist eine aussagekräftige Methode zur Diagnostik einer Endometritis (Nielsen 2005, Katila 2016). Die histopathologische Untersuchung hätte im beschriebenen Fall sicherlich von Nutzen sein können im Hinblick auf das Vorliegen pathologischer Veränderungen und deren prognostische Aussage sowie für die gezielte Erstellung eines Therapieplans. Bartmann et al. (2003) beschreiben bei einer Stute mit Pyometra in der Pathohistologie eine hochgradige Panmetritis chronica. Bei Vorliegen eines geschädigten Gewebes kann angenommen werden, dass die Ausbreitung und die Verteilung der verabreichten systemischen Medikamente nicht ausreichend waren. Dies könnte auch in diesem Fall eine Rolle gespielt haben. Eine Biopsie wurde aber von der Besitzerin nicht gewünscht. Es gibt eine Fülle von Strategien, um eine PBIE zu behandeln. Dazu gehören Antibiotika, Uterotonika, Uteruslavage und die chirurgischen Korrekturen des äußeren Reproduktionstrakts. Diese Therapiemöglichkeiten werden oft in Kombination eingesetzt. In manchen Fällen kann sich aus einer chronischen infektiösen Endometritis eine Pyometra entwickeln (Krohn et al. 2019b). Diese ist charakterisiert durch eine Ansammlung von mukopurulentem Exsudat im Uteruslumen. Je nach Grad der Beeinträchtigung des Endometriums kann ein Corpus luteum vorhanden sein oder nicht (Hughes et al. 1979). Das Auftreten von Pyometra bei Pferden ist multifaktoriell begründet und ein ungewöhnlicher Befund bei dieser Tierart. In der Regel entsteht sie durch eine Störung des physiologischen Abflusses der Gebärmutterflüssigkeit, was auf das Vorkommen von Verwachsungen, eine Stenose an der Zervix oder eine vaginale Adhäsion zurückzuführen sein kann (Hughes et al. 1979).

Die Stentimplantation ist eine konservative, palliative Methode zur Behandlung der Pyometra bei Stuten. Die Anwendung des Stents wurde bisher immer in der Klinik durchgeführt. Der hier beschriebene Fall zeigt, dass dies auch erfolgreich vor Ort durchgeführt werden kann. Wichtig sind die korrekte Vorbereitung des Stents und die ausreichende Erweiterung des Zervixkanals. Die Pyometra ist meist therapieresistent. Eine Restitutio ad integrum ist selten möglich. Der Stent verhindert eine intrauterine Flüssigkeitsakkumulation, stellt aber nicht das Abklingen der Infektion und Entzündung sicher, sodass zumindest bei einem Teil derart behandelter Stuten die purulente Endometritis persistiert. Entsprechend kann vaginaler Katarrh mit Formation von Adhäsionen hinzutreten. Der Zervixstent stellt ein Provisorium dar, das lebensverlängernd für die Stute sein kann. Aus tierschutzrechtlichen Aspekten sollte das Wohlbefinden dieser Stuten aber bei jeder Verlaufskontrolle neu beurteilt werden.

Die Autorinnen versichern, während des Entstehens der vorliegenden Arbeit die allgemeingültigen Regeln guter wissenschaftlicher Praxis befolgt zu haben.

Die Autorinnen erklären, dass keine geschützten beruflichen oder anderweitigen persönlichen Interessen an einem Produkt oder einer Firma bestehen, welche die in dieser Veröffentlichung genannten Inhalte oder Meinungen beeinflussen können.

Die Arbeit wurde finanziell nicht unterstützt.

Idee der Arbeit, Literaturrecherche: AS.

Manuskriptentwurf: AS, JK.

Kritische Revision des Artikels: JK.

Endgültige Zustimmung der für die Veröffentlichung vorgesehenen Version: AS, JK.

2002–2007 Studium der Veterinärmedizin in Perugia (Italien). Internships an der Dierenkliniek De Morette (Belgien) und der Clinica Veterinaria La Varletta (Italien). Assistenzzeit in der Tierärztlichen Praxis für Pferde Dr. Gerd Brunken (2011–2012). Von 2012 bis 2014 als Tierärztin bei der P.S. Pferdehaltung GmbH und von 2015 bis 2018 in der Pferdeklinik Barkhof. Derzeit als angestellte Tierärztin in der Tierärztlichen Gemeinschaftspraxis Heeslingen tätig.

Kontakt: sette.a@hotmail.it