Hochgradige Malassezien-Dermatitis bei einer Warmblutstute

Auch wenn Malassezia (M.) spp. zu einem hohen Prozentsatz auf der Haut sowie im Gehörgang gesunder Pferde nachgewiesen werden können (Aldrovandi et al. 2016, Crespo et al. 2002, Nell et al. 2002, Shokri 2016), ist die Malassezien-Dermatitis eine selten auftretende Erkrankung beim Pferd. Zum aktuellen Zeitpunkt sind 14 Subspezies von Malassezien beschrieben: M. furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae, M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamotoensis, M. caprae, M. equina und M. cuniculi (Nell et al. 2002, Scott und Miller 2011). Alle Unterarten, abgesehen von M. pachydermatis, welche die am häufigsten nachgewiesene Subspezies in der Veterinärmedizin darstellt, sind lipidabhängig und deren Wachstum wird durch die Anwesenheit von Lipiden verstärkt (Aldrovandi et al. 2016, Bond 2002). Abweichungen der Lipide der Haut­oberfläche, z. B. Veränderungen in der Keratinisierung der Haut oder eine veränderte Beschaffenheit und Menge von Talg, die mit vermehrtem Nahrungsangebot und Wachstumsfaktoren für Malassezia spp. einhergehen, werden als begünstigende Faktoren beschrieben (Scott und Miller 2011). Laut Literatur tritt die Malassezien-Dermatitis speziesübergreifend am häufigsten im Frühling und Sommer auf, wenn das Wetter für eine warme und feuchte Atmosphäre sorgt, die das Wachstum von Malassezien zusätzlich fördert (Chen und Hill 2005). Des Weiteren scheint eine Dysfunktion des Immunsystems das Wachstum von Malassezien zu fördern (Scott und Miller 2011). Es wird vermutet, dass eine Überempfindlichkeit gegenüber Malassezien-Antigenen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Dermatitis bei Pferden spielen kann (Scott und Miller 2011).

Bei Katzen wurde eine Assoziation zwischen Überwucherungen mit Malassezien und paraneoplastischer Alopezie und thymom­assoziierter Dermatitis beschrieben (Chen und Hill 2005). Bei Hunden wird davon ausgegangen, dass z. B. endokrine Grunderkrankungen, Atopien, medikamentöse Therapien mit antibiotisch wirksamen Substanzen oder Langzeitbehandlungen mit Cortico­steroiden zu einer Überwucherung mit Malassezien führen (Chen und Hill 2005). Des Weiteren wird ein Zusammenhang mit ektoparasitären Erkrankungen erwähnt (Chen und Hill 2005). 

Eine Malassezien-Dermatitis beim Pferd tritt in Verbindung mit variablem Juckreiz, Krustenbildung, fettigen bis wachsigen, übel riechenden Veränderungen vor allem in intertriginösen Hautbereichen mit warmem Milieu (z. B. Euter und Präputium) auf (Kim et al. 2011, Knottenbelt 2009, Paterson 2002, Scott und Miller 2011, White et al. 2006). Nur wenige Pferde zeigen eine Beteiligung des Kopfes (Cafarchia et al. 2013, Scott und Miller 2011). Es ist keine erhöhte Inzidenz für eine Altersgruppe oder ein Geschlecht beim Pferd beschrieben (Scott und Miller 2011). Im Gegensatz dazu werden betroffene Hunde meist in jungem Alter zwischen einem und drei Jahren vorstellig (Scott und Miller 2011).

Eine mykologische Untersuchung ermöglicht zwar den Nachweis von Malassezien, führt jedoch oft zu falsch negativen Ergebnissen, da die meisten Malassezia spp. eine lipidhaltige Umgebung benötigen, die bei der gewöhnlichen Pilzkultur nicht vorhanden ist (Nell et al. 2002, Scott und Miller 2011). Zur zytologischen Diagnosestellung können ein oberflächliches Hautgeschabsel, ein Abklatschpräparat, ein Abstrich via Wattestäbchen oder Tesafilm-Präparat dienen. Malassezien sind Hefepilze, welche sich durch Sprossung vermehren. Die Produktion von Blastokonidien ist monopolar, was zu dem typischen Erscheinungsbild als „erdnussförmige“ oder „Schneemann-ähnliche“ Gebilde führt, die auch oft in Clustern, an Keratinozyten gebunden, vorliegen (Scott und Miller 2011). Scott und Miller (2011) beschreiben pathohistologische Befunde bei zwei Pferden mit Hefedermatitis. Zu deren wichtigsten Veränderungen gehören para-/orthokeratotische Hyperkeratose, epidermale Hyperplasie, moderate Spongiose, lymphozytäre Exozytose sowie oberflächliches interstitielles Infiltrat – vorwiegend mit Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen.

Eine sechsjährige Warmblutstute wurde im Februar 2016 aufgrund hochgradiger Krustenbildung an Kopf und Hals vorgestellt. Vorberichtlich bestanden bereits beim Kauf des Pferdes zwei Jahre zuvor Hautveränderungen am Hals, die als Sommerekzem interpretiert wurden. Untypisch hierfür waren jedoch die Beschreibung einer nicht saisonalen Ausprägung der Veränderungen durch die Besitzer und das vorliegende Bildmaterial, wo die haarlosen Bereiche stets neben der Mähne zu sehen waren, aber nie die Mähne selbst betrafen. Die Läsionen wurden durch die Besitzer regelmäßig mit Babyöl gepflegt. Andere Pferde im Bestand waren nicht betroffen.

Die klinische Allgemeinuntersuchung war am Tag der Vorstellung bis auf die Hautveränderungen unauffällig. Die spezielle Untersuchung der Haut zeigte eine exzessive Seborrhoe mit Krustenbildung an Kopf und Hals (Abb. 1 und 2), welche auf Palpation schmerzhaft waren und, soweit beurteilbar, nicht mit Pruritus einhergingen. Von den schmierigen Belägen ging ein ranziger Geruch aus. Am Hals befanden sich zusätzlich kleine erythematöse Papeln in alopezischen Bereichen neben dem Mähnenkamm sowie fettig verklebtes Fell. Teilweise war unter den Krusten eine Erneuerung des Haarkleides zu beobachten.

Eine hämatologische und biochemische Blutuntersuchung war unauffällig, einzig Eisen (14,6 μmol/l; Referenzbereich: 17,9–64,5 μmol/l) und Zink (7,6 μmol/l; Referenzbereich: 9,2–19,9 μmol/l) waren geringgradig vermindert. Die zytologische Untersuchung eines Hautgeschabsels sowie von Abklatschpräparaten ergab neben Zelldebris und neutrophilen Granulozyten massenhaft Malassezien (Abb. 3).

In der bakteriologischen Untersuchung konnten geringgradiges Wachstum von Pantoea agglomerans sowie mittelgradiges Wachstum von Staphylococcus epidermis nachgewiesen werden. In der mykologischen Untersuchung konnte kein Wachstum festgestellt werden, weshalb keine Bestimmung der Malassezien-Subspezies möglich war. 
Es wurden sechs Hautbioptate von 0,6 cm Durchmesser zur pathohistologischen Untersuchung eingesandt. Die mittel- bis hochgradig hyperplastische Epidermis zeigte multifokal krustöse Auflagerungen, intrakorneale Pusteln und eine orthokeratotische Hyperkeratose (Abb. 4). 

Im Krustenmaterial waren hochgradig Malassezien (Abb. 5) sowie multifokal kokkoide Bakterien auszumachen. In der oberflächlichen Dermis zeigte sich eine gering- bis mittelgradige gemischte Entzündungszellinfiltration. Es konnten weder akantholytische Zellen, als Hinweis für einen Pemphigus foliaceus, noch eine andere zugrunde liegende Hauterkrankung, wie z. B. Alopecia areata, nachgewiesen werden.

Hochgradige Malassezien-Dermatitis und eine bakterielle Co-Infektion.

Nach Erhalt der Laborbefunde wurde die Stute eine Woche später erneut vorgestellt. Sie zeigte eine geringgradige Apathie, die klinische Untersuchung war ansonsten unauffällig. Zusätzlich zu den Hautveränderungen hatten sich an den Entnahmestellen der Hautbiopsien kleine Abszesse entwickelt mit mittelgradig schmerzhafter phlegmonöser Umgebungsschwellung. Die bakteriologische Untersuchung des Abszesseiters ergab geringgradig Serratia liquefaciens und nach der Einreichung Staphylococcus epidermis. Die Stute erhielt zur Behandlung dieser Infektion Enrofloxazin (7,5 mg/kg p. o. alle 24 h, Baytril^®, Bayer, D) nach Antibiogramm über drei Tage. Aufgrund der hochgradigen Schmerzhaftigkeit der Hautveränderungen musste die Waschung mit Chlorhexidin-Shampoo (Clorexyderm^® 4 %, ICF, aniMedica, D ) zur Lösung der Krusten unter Sedierung mit Detomidin (0,01 mg/kg i. v., Domosedan^®, Vetoquinol, D) und Butorphanol (0,01 mg/kg i. v., Butorgesic^®, CP-Pharma, D) erfolgen. Nach der zweiten Waschung waren keine Krusten mehr vorhanden und die Stute wurde mit Enilconazol (Imaverol®, Elanco, D) lokal gewaschen, gefolgt von zwei Tagen ohne Waschbehandlung. Die Stute wurde in häusliche Pflege entlassen und es erfolgten alle zwei bis drei Tage eine Waschung mit Chlorhexidin sowie eine einmal wöchentliche Behandlung mit Enilconazol. Des Weiteren erfolgte eine orale Zinksupplementierung. Die Besitzer wurden instruiert, keine anderen Seifen oder Pflegeprodukte für das Pferd oder dessen Equipment zu verwenden sowie persönliche Hygienemaßnahmen (inklusive Handschuhe und Händewaschen) nach Kontakt mit ihrem Pferd einzuhalten.

Die Stute wurde unglücklicherweise aufgrund eines schweren Unfalls bereits drei Wochen nach Entlassung als Notfall in der Klinik vorgestellt. Das Hautbild zeigte zu diesem Zeitpunkt eine merkliche klinische Verbesserung mit beginnender Neubildung des Haarkleides an den betroffenen Stellen (Abb. 6). Die Stute wurde aufgrund der Schwere ihrer zugezogenen Verletzungen euthanasiert.

Im hier vorgestellten Fall wurde eine Dermatitis durch eine Malassezien-Infektion bei einem sechsjährigen Pferd beschrieben. Bond (2002) mutmaßt, dass die equine Malassezien-Dermatitis durch eine Co-Infektion mit Staphylokokken induziert werden kann. Paterson (2002) veröffentlichte einen Fall von Malassezien-Dermatitis bei einem Pferd in Kombination mit bakterieller Follikulitis, verursacht durch Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermis konnte im vorliegenden Fall nachgewiesen werden und es ist möglich, dass dies die Erkrankung begünstigte. Sowohl Malassezien als auch Staphylokokken sind ubiquitär auf der Haut und können gelegentlich sekundäre Infektionen verursachen; sie scheinen sich dabei gegenseitig zu unterstützen (Scott und Miller 2011).

Vorberichtlich bestanden die haarlosen Stellen neben der Mähne in diesem Fall bereits seit zwei Jahren und sind somit als potenzielle Grunderkrankung für die sekundär dazu aufgetretene Malassezien-Dermatitis zu sehen. Die Besitzer vermuteten bei der Stute ein Sommerekzem, aber die Hautveränderungen waren weder saisonal noch mit Juckreiz verbunden, deshalb scheint diese Verdachtsdiagnose äußerst zweifelhaft. Das klinische Erscheinungsbild auf den vorliegenden Fotos des Pferdes aus den Jahren zuvor ließ eine Alopezie unbekannter Ursache seitlich vom Mähnenkamm vermuten. In der Fallbeschreibung von Paterson (2002) und Kim et al. (2011) trat eine Malassezien-Dermatitis im Zusammenhang mit einer Alopezia areata auf. Es wäre jedoch zu erwarten, die typischen histopathologischen Veränderungen für Alopezia areata auch nach zwei Jahren feststellen zu können. Für pathognomonisch gelten peribulbäre Infiltration von Lymphozyten oder neutrophilen Granulozyten und peribulbäre Fibrose (Hoolahan et al. 2013). Diese wurden bei der Stute nicht nachgewiesen.

Weiter hat im vorliegenden Fall das Auftragen von Babyöl durch die Besitzer zu einem warmen und feuchten sowie lipidreichen Milieu geführt, was sicherlich das Wachstum von Malassezien begünstigt hat. Babyöl scheint – je nach Hersteller – Inhaltsstoffe wie pflanzliche Öle, Paraffinum perliquidum und Vitamin E zu enthalten, was für optimale Umgebungs- und Ernährungsbedingungen für die meisten Malassezia-Arten (außer M. pachydermatis) sorgt.

Somit scheint in diesem Fall eine unbekannte Grunderkrankung in Verbindung mit optimalen Bedingungen für Malassezien durch das Auftragen von Babyöl zu dieser Malassezien-Dermatitis geführt zu haben.

Das hier vorliegende klinische Bild der Malassezien-Dermatitis deckt sich mit dem in der Literatur beschriebenen. Das Fehlen von Pruritus im vorliegenden Fall bestätigt das variable Auftreten von Pruritus bei Malassezien-Dermatitiden des Pferdes (Paterson 2002, Sellon und Long 2007, White und Yu 2006).

Die auf klinischer Untersuchung basierende Verdachtsdiagnose der Malassezien-Dermatitis wurde im vorliegenden Fall zunächst durch die zytologische Untersuchung gestellt und anschließend mittels histopathologischer Untersuchung untermauert. Die Hefen können bei der zytologischen Untersuchung von Abklatschpräparaten auch bei Pferden nachgewiesen werden, ohne dass sie eine klinische Relevanz haben (Nell et al. 2002). Es wurde bislang keine Grenze von darstellbaren Hefen pro mikroskopischem Sichtfeld bestimmt, um gesunde von erkrankten Pferden zu differenzieren (Scott und Miller 2011). Eine histopathologische Untersuchung bietet zusätzlich die Beurteilung der Tiefe der Invasion und die typischen Veränderungen der bestimmten Hautschichten, was die Diagnosestellung vereinfacht. Des Weiteren ermöglicht die Untersuchung den Ausschluss von Differenzialdiagnosen. Die Kultivierung von Malassezien zeigt nur unzuverlässige Ergebnisse, verglichen zur Zytologie, und verlief im vorliegenden Fall auch negativ. In einer Studie konnten trotz positiver Zytologie nur in 16 % der Proben Malassezien kultiviert werden (White et al. 2006). Nell et al. (2002) beschrieben, dass eine Kultur von Malassezien vor allem beim Zusatz von Ölsäure erfolgreich ist, sodass deren Zusatz zu Sabouraud-Dextrose-Agar oder ein modifiziertes Dixon-Agar bei klinischem Verdacht auf Malassezien-Dermatitis im Labor angefordert werden sollte. Auch DNA-Sequenzierung wird als sehr exakte diagnostische Methode beschrieben (Radwanski et al. 2009).

Eine deutliche klinische Verbesserung sollte sich innerhalb von sieben bis 14 Tagen einer topischen antimykotischen Behandlung einstellen (Scott und Miller 2011). Es gibt verschiedene Optionen: antimykotische Cremes, Lösungen, Sprays, Spülungen und Shampoos mit den aktiven pharmazeutischen Inhaltsstoffen Chlorhexidin, Clotrimazol, Enilconazol, Miconazol, Nystatin und Selensulfid. Bei übermäßiger Schuppung kann zusätzlich ein keratinolytisches Shampoo verwendet werden. Da die Hautveränderungen bei der Stute hochgradig fettig und krustig waren und eine Co-Infektion mit Staphylokokken nachgewiesen worden war, wurde eine wiederholte Waschung mit Chlorhexidin-Shampoo zuerst durchgeführt (bakterizid und fungizid). Obwohl der Einsatz von Povidon-Iod-Lösung ebenso bei Dermatomykosen beschrieben ist, führt es oft zu Austrocknung und Irritation der Haut (Scott und Miller 2011). Scott und Miller (2011) empfehlen bei therapieresistenten Malassezien-Dermatitiden neben Chlorhexidin-Shampoo unter anderem den Einsatz von Enilconazol 0,2 % (Imaverol^®, Elanco, D), das das einzige in Deutschland für Pferde zugelassene topische Antimykotikum ist und deshalb in diesem Fall ausgewählt wurde. Der gleichzeitige Einsatz von Chlorhexidin, welches sowohl antimykotisch als auch antibakteriell wirkt, konnte zur deutlichen Verbesserung der Haut in vorliegendem Fall beigetragen haben, da es gegen Staphylococcus epidermis wirksam war. Die häufige Co-Infektion und Symbiose mit Staphylokokken ist bei der Malassezien-Dermatitis zu berücksichtigen; die Therapie sollte gegen beide Erreger gezielt eingesetzt werden (Scott und Miller 2011).

Es wird angeraten, die lokale Therapie sieben bis zehn Tage nach Abklingen der Symptome fortzusetzen (Scott und Miller 2011). Chen und Hill (2005) beschrieben bei Kleintieren eine mögliche Beschleunigung des Therapieerfolges durch die Kombination aus lokaler und systemischer Therapie. Bei der Behandlung von Kleintieren sind orale Azol-Antimykotika ebenfalls als wirksam beschrieben, für Pferde gibt es jedoch hierzu keine Erfahrungsberichte. Bei Equiden ist normalerweise eine lokale Therapie ausreichend, obwohl eine orale Therapie mit Fluconazol aufgrund guter Bioverfügbarkeit nach oraler Eingabe und guter Verträglichkeit denkbar wäre (Chen und Hill 2005, Knottenbelt 2009, Latimer et al. 2001, Scott und Miller 2011).

Die Autorinnen versichern, während des Entstehens der vorliegenden Arbeit die allgemeingültigen Regeln Guter Wissenschaftlicher Praxis befolgt zu haben.

Die Autorinnen erklären, dass keine geschützten beruflichen oder anderweitigen persönlichen Interessen an einem Produkt oder einer Firma bestehen, welche die in dieser Veröffentlichung genannten Inhalte oder Meinungen beeinflussen können. Allerdings bietet die Firma Laboklin (H-AL) die beschriebenen Laboruntersuchungen an.

Die Arbeit wurde finanziell nicht unterstützt. 

Idee der Arbeit, Literaturrecherche: EP. Manuskriptentwurf: EP. Kritische Revision des Artikels: KD, HA-L, BS. Endgültige Zustimmung der für die Veröffentlichung vorgesehen Version: EP, KD, HA-L, BS.

Hefepilze als Krankheitserreger sind beim Pferd selten. Gerade aber bei chronischen Hauterkrankungen, welche mit warmen, feuchten und lipidreichen Umweltbedingungen, die für Hefen optimal sind, zusammentreffen, kann es zu einer Malassezien-
Dermatitis kommen, weshalb diese differenzialdiagnostisch bei entsprechendem Hautbild zu berücksichtigen ist. Der zytologische Nachweis von massenhaft Malassezien sowie eine deutliche Verbesserung unter einer lokalen antimykotischen Therapie sind diagnostisch für die Malassezien-Dermatitis beim Pferd.

2007–2015 Studium der Veterinärmedizin in Wien. 2015–2017 Internship und Assistenzstelle in der Pferdeklinik Altforweiler. 2018–2019 Assistentin in der Pferdeklinik Nindorf. Derzeit tätig in der Pferdeklinik Maischeiderland. 

Kontakt:

Karolina Drozdzewska; Klinik für Pferde, Allgemeine Chirurgie und Radiologie, Oertzenweg 19b, 14163 Berlin, karolina.drozdzewska@fu-berlin.de

Aldrovandi AL, Osugui L, Coutinho SDA (2016): Is Malassezia nana the main species in horses’ ear canal microbiome? Braz J Microbiol 47(3): 770–774. doi: 10.1016/j.bjm.2016.04.017.
Bond R (2002): Malassezia spp. in horses: background to an evolving subject in dermatology. Equine Vet Educ 14(3): 123–124. doi: 10.1111/j.2042-3292.2002.tb00153.x.
Cafarchia C, Figueredo LA, Otranto D (2013): Fungal diseases of horses. Vet Microbiol 167: 215–234. doi: 10.1016/j.vetmic.2013.01.015.
Chen TA, Hill PB (2005): The biology of Malassezia organisms and their ability to induce immune responses and skin diseases. Vet Dermatol 16: 4–26. doi: 10.1111/j.1365-3164.2005.00424.x.
Crespo MJ, Abarca ML, Cabañes FJ (2002): Occurrence of Malassezia spp. in horses and domestic ruminants. Mycoses 45: 333–337. doi: 10.1046/j.1439-0507.2002.00762.x. 
Hoolahan DE, White SD, Outerbridge CA, Shearer PL, Affolter VK (2013): Equine alopecia areata: A retrospective clinical descriptive study at the University of California, Davis (1980–2011). Vet Dermatol 24: 282-e64. doi: 10.1111/vde.12013.
Kim DY, Johnson PJ, Senter D (2011): Diagnostic exercise: Severe Bilaterally Symmetrical Alopecia in a Horse. Vet Pathol 48(6): 1216–1220. doi: 10.1177/0300985810396103.
Knottenbelt DC (2009): Pascoe´s Principles and Practice of Equine Dermatology. 2nd ed. Saunders Elsevier, Edinburgh, 175–176.
Latimer FG, Colitz CMH, Campbell NB, Papich MG (2001): Pharmacokinetics of fluconazole following intravenous and oral administration and body fluid concentrations of fluconazole following repeated oral dosing of horses. Am J Vet Res 62: 1606–1611. doi: 10.2460/ajvr.2001.62.1606.
Nell A, James SA, Bond CJ, Hunt B, Herrtage ME (2002): Identification and distribution of a nowel Malassezia species yeast on normal equine skin. Vet Rec 150(13): 395–398. doi: 10.1136/vr.150.13.395.
Paterson S (2002): Identification of Malassezia from a horse´s skin. Equine Vet Educ 14(3): 121–125. doi: 10.1111/j.2042-3292.2002.tb00152.x.
Radwanski NE, Cerundolo R, Rankin SC (2009): Is cutaneous cytology useful in identifying Malassezia spp. in horse. Vet Dermatol 20: 214 (abstract).
Scott DW, Miller WH (eds.) (2011): Fungal Diseases. In: Equine Dermatology. 2nd ed. Saunders Elsevier, Maryland Heights, 184–186.
Sellon DC, Long MT (2007): Equine Infectious Disease. Saunders Elsevier, St. Louis, 80.
Shokri H (2016): Occurrence and distribution of Malassezia species on skin and external ear canal of horses. Mycoses 59: 28–33. doi: 10.1111/myc.12430.
White SD, Yu AA (2006): Equine Dermatology: I. Diagnosis and Treatment of the Pruritic Horse. AAEP Proceedings 52: 457–462. Online: https://aaep.org/sites/default/files/issues/proceedings-06proceedings-z… (letzter Zugriff: 28.11.2020).
White SD, Vandenabeele SIJ, Drazenovich NL, Foley JE (2006): Malassezia species isolated from the intermammary and preputial fossa areas of horses. J Vet Intern Med 20(2): 395–398. doi: 10.1892/0891-6640(3006)20[395:msifti]2.0.co;2.