Der wandernde Fremdkörper – eine seltene Ursache für einen Pyothorax und sublumbalen Abszess bei der Katze

Vorberichtlich zeigte der Kater etwa drei Monate vor Vorstellung nach dem Freigang einmalig Röcheln und entwickelte in den Folgetagen eine erhöhte rektale Körpertemperatur (40,8 °C) sowie Husten. Diese Symptomatik normalisierte sich zunächst unter der vom Haustierarzt initial eingesetzten oralen antibiotischen Therapie (2 x tgl. 15 mg/kg Amoxicillin-Clavulansäure p. o., Kesium^® 40 mg/10 mg, Ceva Tiergesundheit GmbH, D) über acht Tage, nachfolgend 1 x tgl. 2 mg/kg Marbofloxacin p. o. über 14 Tage (Efex^®, 10 mg, Ceva Tiergesundheit GmbH, D), Schmerzmittelgabe 1 x tgl. 0,1 mg/kg Meloxicam p. o. über acht Tage (Metacam^® 0,5 mg/ml ad us. vet., orale Suspension, Boehringer Ingelheim, D) und intravenöser Infusionstherapie (Sterofundin^® ISO 1/1 E ISO, B. Braun, D) einmalig über Nacht. Nach etwa acht Wochen ohne Therapie verschlechterte sich der klinische Zustand des Katers jedoch und er wurde aufgrund von zeitweiser Dyspnoe/Tachypnoe und Verschlechterung des Allgemeinbefindens erneut beim Haustierarzt vorgestellt. Es wurde eine rechtsanliegende laterolaterale Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt, anhand derer ein Thoraxerguss diagnostiziert wurde. Dieser wurde punktiert und rein makroskopisch als Pyothorax eingestuft. Außerdem erfolgten eine Hämatologie und klinische Chemie (Tab. 1). Aufgrund der vorliegenden Befunde wurde der Patient zur weiteren Ursachensuche und Behandlung des Thoraxergusses in unsere Klinik überwiesen.

Laut erweiterter Anamnese war der Kater seit Welpenalter in Besitz und hatte keine bekannten Vorerkrankungen oder respiratorischen Auffälligkeiten. Der Kater war unvollständig geimpft. Eine Entwurmung erfolgte alle drei Monate. In der klinischen Untersuchung präsentierte sich der Patient mit reduziertem Body-Condition-Score (3/9). Die Bemuskelung war altersentsprechend. Die Atemfrequenz lag bei 28 Atemzügen pro Minute und war bei Einlieferung des Patienten forciert und abdominal betont. Die Atemarbeit normalisierte sich im Laufe der klinischen Untersuchung nach Adaption. Die Herzfrequenz lag bei 200 Schlägen pro Minute, die Schleimhäute waren rosa, glatt-glänzend und ohne Auflagerungen und die kapilläre Füllungszeit war prompt. Die Lungenauskultation war linksseitig ventral gedämpft und rechtsseitig geringgradig bronchovesikulär verschärft. Die Herzauskultation zeigte keine Besonderheiten. Periphere Lymphknoten, rektale Körpertemperatur (38,6 °C) und Abdomenpalpation waren unauffällig. Es konnten keine offensichtlichen Verletzungen am Körper festgestellt werden.

Als mögliche Differenzialdiagnosen für Dyspnoe bzw. abdominal betonte Atmung sind neben reaktiven Prozessen (z. B. Stress/Schmerz) und Störungen der Sauerstoffkapazität (z. B. Anämie, Methämoglobinämie) vorrangig respiratorische Prozesse zu bedenken. Dabei können Obstruktionen/Kompressionen der Atemwege, Veränderungen des Lungenparenchyms (z. B. Ödeme, Entzündungen, Fibrosen, Neoplasien) und Erkrankungen der Pleurahöhle (Ergüsse, Neoplasien) oder des Thorax (Rippenfraktur, Muskellähmung) ursächlich sein. Auch Perfusions-Ventilations-Missverhältnisse durch Shunts oder Embolien sind möglich. Da bei unserem Patienten eine gedämpfte Thoraxauskultation auffällig war, war eine Pleuraerkrankung (Dämpfung der Auskultation vorrangig durch Ergussbildung, seltener durch intrathorakales Gewebe, z. B. Neoplasie, selten auch Fett oder Herniation) am wahrscheinlichsten. Bei Patienten, die mit dieser Symptomatik (veränderte Atmung, gedämpfte Auskultation) erstmals vorstellig werden, sollte daher insbesondere bei dieser Kombination der Befunde eine fokussierte Untersuchung der Pleurahöhle erfolgen. Vorbefundlich war bei unserem Patienten bereits ein Thoraxerguss diagnostiziert worden, der die Symptomatik des Patienten hinlänglich erklären könnte. Dennoch sollte auch bei Vorliegen von Vorbefunden nochmals beurteilt werden, welche diagnostischen Schritte für Patienten mit dieser Symptomatik ggf. ergänzt bzw. wiederholt werden müssen. Da die Ursachen von Thoraxerguss vielfältig sind, ist die Charakterisierung von Ergüssen mittels Ergussanalyse und weiterer Diagnostik notwendig, um eine ätiologische Diagnose stellen zu können (Tab. 2). Die beim Haustierarzt festgestellte Leukozytose (Tab. 1) stellt eine unspezifische Entzündungsreaktion dar, deren häufigste Ursache eine (bakterielle) Infektion ist. Andere Infektionserreger sowie Regeneration nach vorangegangenem Verbrauch (selten auch bei Leukämien) sind ebenfalls zu bedenken. In der Laboruntersuchung des Haustierarztes bestanden zudem eine geringgradige Erhöhung der Leberenzyme und eine hochgradige Thrombozytose. Mit Blick auf die bereits vorliegenden Befunde wurde der folgende diagnostische Plan erstellt.

Aufgrund der forcierten Atmung, der ventral gedämpften Lungenauskultation sowie des vorbefundlichen Thoraxergusses wurde zur Beurteilung der Ergussmenge und Ergusslokalisation (auch im Hinblick auf eine spätere Punktion bzw. therapeutische Intervention mittels Drainage) zuerst ein Kurzschall des Thorax durchgeführt. Diese Untersuchungstechnik bietet insbesondere bei instabilen Dyspnoepatienten gegenüber dem Röntgen den Vorteil, dass die Untersuchung im Stehen durchgeführt werden kann. Auch lässt sich eine Einschätzung über die Ergussmenge und in manchen Fällen auch über das Vorliegen intrathorakaler Massen treffen. Ein Kurzultraschall des Thorax, sofern vorhanden, empfiehlt sich daher immer bei Verdacht auf Erguss und ist als erste Maßnahme dem Röntgen des Thorax vorzuziehen. Zur Absicherung, ob es sich um einen mono- oder bicavitären Erguss handelte, wurde der Kurzultraschall auch auf das Abdomen ausgeweitet. Es konnte geringgradig Thoraxerguss (links mehr als rechts) sowie konsolidiertes Gewebe kranial des Herzens festgestellt werden. Zusätzlich erfolgte ein Kurzschall des Herzens. Hinweise auf eine kardiale Ursache für den Thoraxerguss ergaben sich nicht. Abdominal war keine freie Flüssigkeit darstellbar.

Zur Vervollständigung der Diagnostik erfolgte vor erneuter Punktion zusätzlich eine weitere Röntgenuntersuchung des Brustkorbes in zwei Ebenen (rechtsanliegend laterolateral und dorsoventral). Generell ist zu beachten, dass insbesondere bei hoher Ergussmenge die Aussagekraft der Röntgenaufnahme nach Abziehen des Ergusses wesentlich besser ist und ein Thoraxröntgen entsprechend im Optimalfall erst nach Thorakozentese erfolgen sollte. Bei diesem Patienten wurde die Röntgenaufnahme aufgrund der bereits vorangegangenen Punktion zu Dokumentationszwecken vorgezogen und um eine zweite Ebene ergänzt. Die Röntgendiagnose ergab einen geringgradigen Liquidothorax mit Konsolidierung des linken kaudalen Lungenlappens sowie einen linksseitigen, geringgradigen Pneumothorax (Abb. 1). Der Pneumothorax konnte spontan infolge der Grunderkrankung (bspw. Lungenpathologie mit Ruptur von Alveolen mit Zugang zur Pleura) entstanden sein. Eine iatrogene Genese (Thoraxpunktion) war jedoch ebenfalls möglich.

Am nächsten Tag erfolgte die Messung der Entzündungsparameter SAA und Fibrinogen sowie einer aktuellen Hämatologie und klinischen Chemie (Tab. 3). Die Ergänzung der Akute-Phase-Proteine sollte im Zusammenhang mit der aktuellen Leukozytenzahl beurteilt werden. SAA ist das Haupt-Akute-Phase-Protein der Katze. Aufgrund der geringen Halbwertszeit eignet es sich sehr gut zur Ergänzung der Diagnostik und Verlaufskontrolle einer Entzündung und sollte daher parallel zur Leukozytenzahl bestimmt werden. Außerdem war eine Wiederholung der Hämatologie als Verlaufsuntersuchung hinsichtlich des möglichen Verbrauchs von Leukozyten (v. a. im Hinblick auf eine Sepsis) indiziert. Die aktuelle Blutuntersuchung zeigte als Hauptbefund eine hochgradige systemische Entzündungsreaktion mit einem SAA-Wert von 260 µg/ml (Referenz: < 3,9 µg/ml), eine mittelgradige Leukozytose mit 33,23 x 10⁹/l Zellen (Referenz: 6–18 x 10⁹/l) und ein hochgradig erhöhtes Fibrinogen von 6,57 g/l (Referenz: 1–3 g/l). Diese Entzündungsreaktion war gut vereinbar mit einem entzündlichen, ggf. sogar septischen Erguss. Zusätzlich bestanden eine geringgradige ionisierte Hyperkalzämie und eine Hyperbilirubinämie. Die häufigsten Ursachen einer Hyperkalzämie der Katze sind die idiopathische Hyperkalzämie, paraneoplastische Prozesse und Nierenerkrankungen, wenngleich bei Nephropathien seltener eine ionisierte Hyperkalzämie auftritt. Deutlich seltener sind bei der Katze Hyperparathyreoidismus, Hypoadrenokortizismus und granulomatöse Erkrankungen, D-Hypervitaminosen oder osteolytische Prozesse (Midkiff et al. 2000, De Brito Galvao et al. 2011). Aufgrund der Gesamtheit der Befunde waren ein Hyperparathyreoidismus (Phosphatwert), Hypoadrenokortizismus (Elektrolyte), osteolytische Prozesse (Palpation), Nephropathie (klinische Chemie) und eine D-Hypervitaminose (Fütterung kommerziellen Futters) sehr unwahrscheinlich. Neben einer vom Thoraxgeschehen unabhängigen idiopathischen Hyperkalzämie war insbesondere aufgrund der Erkrankung eine granulomatöse Komponente, ggf. auch ein neoplastischer Prozess, zu bedenken. Weitere spezielle Aufarbeitung der geringgradigen Hyperkalzämie wurde zugunsten weiterer Abklärung des Thoraxergusses vorerst hintangestellt und eine Kontrolle des ionisierten Kalziums im Verlauf angestrebt. Ein Bilirubinanstieg kann infolge einer Hämolyse, einer Lebererkrankung oder durch eine Cholestase eintreten. Eine prähepatische Hyperbilirubinämie war aufgrund der Vorbefunde (Hämatokrit, Tab. 1) weniger wahrscheinlich. Der gezeigte geringgradige Hämatokritabfall von 0,36 auf 0,31 l/l (Referenz: 0,24–0,45 l/l) schloss eine Hämolyse zwar nicht aus, wahrscheinlicher erschien jedoch eine Verdünnung infolge der Rehydratation. Eine engmaschige Kontrolle des Hämatokrits sollte jedoch veranlasst werden, um bei einem Fortschreiten eine weiterführende Aufarbeitung hinsichtlich einer möglichen Hämolyse einleiten zu können. Aufgrund der hochgradigen Entzündungsreaktion erschien ein hepatischer Ikterus durch Interferenzen mit proinflammatorischen Zytokinen am Bilirubintransporter der Hepatozyten am wahrscheinlichsten (Bolder et al. 1997). Aufgrund der marginalen Abweichung wurden die Hyperbilirubinämie wie auch die Hyperkalzämie zunächst als Nebenbefund bzw. Folgeerscheinung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses eingestuft. In der Laboruntersuchung des Haustierarztes bestand zudem eine geringgradige Erhöhung der Leberenzyme. Die Alaninaminotransferase ist ein parenchymales, leberspezifisches Enzym, ein Anstieg spricht für einen Leberzellschaden. Der milde Anstieg könnte bei diesem Patienten bspw. infolge eines hypoxischen Prozesses oder des entzündlichen Prozesses entstanden sein. Wenngleich die alkalische Phosphatase bei dem Kater nur geringgradig erhöht war, so ist zu bedenken, dass bei der Katze infolge der kurzen Halbwertszeit von wenigen Stunden jede Erhöhung dieses Enzyms als relevant einzustufen ist. Bei der Katze gibt es keinen Kortisol-induzierten Anstieg dieses Leberenzyms, daher sind vorwiegend hepatische und (seltener) Knochenabbau- bzw. -umbauprozesse zu bedenken (Greiner 2006). Im Zusammenhang mit der Hyporexie sollte hier u. a. an eine Hepatolipidose gedacht werden. Da in der Verlaufsuntersuchung am Folgetag der Wert der alkalischen Phosphatase normalisiert war, ist eine Hepatolipidose bei unserem Patienten allerdings unwahrscheinlich. Denkbar wäre in diesem Fall ein Sepsis-assoziierter Anstieg der alkalischen Phosphatase, wobei auch hier wiederum das schnelle Absinken ungewöhnlich wäre. Aufgrund der Normalisierung dieser Laborbefunde wurde die geringgradige Leberenzymwerterhöhung schlussendlich nicht weiterverfolgt.

Die konservative Behandlung des Pyothorax umfasst neben einer Antibiose das Abziehen von Erguss und Spülen der Pleurahöhle über Thoraxdrainagen. Bis zur Vorlage des bakteriologischen Kulturbefundes und des Antibiogramms erhielt der Kater empirisch 3 x tgl. 20 mg/kg des Breitbandantibiotikums Amoxicillin/Clavulansäure i. v. (AmoxClav Hexal^® i. v. 500/100 mg, Hexal, D). Für die effektive Spülung der Thoraxhöhle wurde eine Thoraxdrainage gelegt und die Brusthöhle zweimal täglich mit 10 ml/kg angewärmter Voll­elektrolytlösung (Sterofundin^® ISO 1/1 E ISO, B. Braun, D) gespült.

Nachfolgend wird das Legen der Thoraxdrainage, wie sie bei diesem Patienten entsprechend der Literatur durchgeführt wurde, näher erläutert (Zöller 2016, Eichberger und Langenbach 2020, Heier et al. 2022). Die Patientenvorbereitung umfasste eine Präoxygenierung mittels Flow-by Sauerstoff. Bei dieser Methode wird der Sauerstoff mittels Sauerstoffschlauch in Richtung Patientennase geleitet. Optimalerweise wird dem Patienten dafür eine Maske aufgesetzt. Die Flussrate betrug etwa 4 l/min. Der Kater wurde für den Eingriff in Sternallage verbracht. Anschließend erfolgte ultraschallgestützt die Entscheidung, welche Seite punktiert werden sollte und in welchem Bereich. Bei unserem Patienten wurde auf Höhe des linken 7. IKR punktiert. Nach Rasur und Desinfektion (Braunol^® 7,5 % Lösung zur Anwendung auf der Haut, B. Braun, D) der Punktionsstelle (bei Liquidothorax meist ventral auf Höhe des 8. oder 9. IKR) erfolgte eine Lokalanästhesie mit 0,5 ml Lidocain (Xylocain^® 2 % Injektionslösung, aspen, D). Bei der Thoraxpunktion sollte darauf geachtet werden, dass im kranialen Bereich der nachfolgenden Rippe punktiert wird, um die kaudal der Rippe verlaufenden Gefäße und Nerven nicht zu verletzen. Bei Bedarf kann eine milde Sedation mittels Butorphanol oder eine Kurznarkose (bspw. mit Midazolam und Ketamin) erfolgen, diese war beim vorliegenden Patienten allerdings nicht erforderlich. Zuerst wurde mit einem Venenkatheter (20 Gauge, Kliniject-V, Klinika Medical GmbH, D) der Thorax punktiert. Mithilfe dieses Katheters wurde nach Entfernen des Mandrins ein Führungsdraht (0,018 Zoll) in die Brusthöhle eingeführt. Um das Vorschieben der Schleuse zu erleichtern, wurde die Hautöffnung mittels Stichinzision an der Venenkathetereinstichstelle erweitert. Der Venenkatheter wurde über den Draht entfernt und eine 6-French Schleuse mit Dilatator (Prelude Radia Sheath Introducer 6F PSI-6F-7-018, Merit Medical Systems Inc., USA) über den Draht in die Thoraxhöhle geschoben. Danach wurden Dilatator und Führungsdraht entfernt und die eigentliche Drainage (Spül- und Drainagekatheter 6 French S00124-7, Walter Veterinärinstrumente e. K., D) durch die Schleuse in die Brusthöhle vorgeschoben. Nachdem die Schleuse entfernt wurde, konnte ein luftdichter Luer-Lock-Adapter angebracht werden. Zur Sicherung der Thoraxdrainage erfolgte zum Verschluss der Stichinzision eine Tabaksbeutelnaht (Premilene^® Polypropylene [monofil], nicht-resorbierbares chirurgisches Nahtmaterial 2/0, B. Braun Aesculap, D), die Drainage wurde mithilfe eines Chinese-finger-traps befestigt. Zum Schutz der Eintrittsstelle der Drainage erhielt der Patient einen Body. Ein Halskragen wurde vom Patienten nicht geduldet. Der Verzicht auf Halskragen wurde toleriert, da sich der Patient aufgrund seiner Erkrankung und Behandlung unter dauerhafter Überwachung auf der Intensivstation befand und eine Manipulation frühzeitig bemerkt bzw. unterbunden worden wäre.

Trotz Abziehens von Erguss durch die Drainage unmittelbar vor CT war weiterhin freie Flüssigkeit im Thorax nachweisbar, die nach der Kontrastmittelgabe mit hyperattenuierendem Material und Septen durchzogen war. Außerdem konnten geringgradig freies Gas im Thorax sowie eine verdickte mediastinale und parietale Pleura detektiert werden. Kaudodorsal im kaudalen linken Lungenlappen zeigte sich ein unregelmäßiges rundliches und zum Lungenparenchym gut begrenztes, zur hypaxialen Muskulatur schlecht begrenztes, geringgradig heterogen weichteilattenuierendes, etwa 1,7 × 1,1 × 1,5 cm großes, konsolidiertes Lungenareal. Bei der strukturellen Veränderung kranial des Herzens handelte es sich um prominente Lymphknoten und hochgradig verdickte Pleura. Auf Höhe von Th13, links in der hypaxialen Muskulatur, war eine hyperattenuierende elongierte lineare Struktur über mehrere Schnitte nachzuvollziehen (Abb. 3a+b). Die ventrale knöcherne Kontur von Th13 wies spikulaartige, periostale Reaktionen auf. Die CT-Befunde sprachen mit hoher Wahrscheinlichkeit für einen aspirierten Fremdkörper mit Migration in die sublumbale Muskulatur. Die Untersuchung wurde um eine fokussierte Sonografie der sublumbalen Muskulatur ergänzt. Auf Höhe Th13–L3 stellte sich diese Struktur geschwollen mit multiplen kavernösen Arealen dar, welche mit hypoechogenem und mittelgradig korpuskulärem Inhalt gefüllt waren. In den kavernösen Arealen zeigte sich eine elongierte, nahezu tubuläre Struktur, welche von links sublumbal nach rechts lateral in die epaxiale Muskulatur kaudal der letzten Rippe zog (Abb. 4).

Zur Resektion des veränderten Lungenareals, weiteren Exploration des Thorax und Spülung der Thoraxhöhle wurde am Folgetag der CT eine Thorakotomie durchgeführt. Der Patient zeigte präoperativ stabile Vitalparameter. Die Narkoseeinleitung und Prämedikation erfolgten mittels 0,125 mg/kg Midazolam (Midazolam 15 mg/3 ml Injektionslösung, Hexal^®, D) und 2,5 mg/kg Ketamin (Ketamin 10 % Injektionslösung für Hunde und Katzen, Serumwerk, D), gefolgt von 2–4 mg/kg Propofol nach Wirkung (PropoVet^TM Multidose 10 mg/ml, Zoetis, D). Analgetisch erhielt der Kater zunächst einen Bolus mit 5 µg/kg Fentanyl (Fentadon^® 50 µg/ml Injektionslösung für Hunde, Dechra, D). Intraoperativ wurde die Fentanylgabe mittels Dauertropf (DTI) in einer Dosierung von 5–10 µg/kg/h i. v. weitergeführt. Nach Intubation wurde die Narkose aufrechterhalten mit 1,5 Vol.-% Isofluran, einem Isofluran-Sauerstoffgemisch (IsoFlo^® 100 % w/w, Inhalationsgas flüssig, Zoetis, D), es erfolgte ein umfassendes Monitoring mit EKG, Blutdrucküberwachung (Oszillometrie), Sauerstoffsättigung und End-Tidal CO₂. Der Zugang erfolgte über den 8. IKR von links. Intraoperativ zeigte sich eine hochgradige Pleuritis. Der linke Zwerchfelllappen war an der Spitze mit dem Zwerchfell verwachsen und wurde gelöst, dabei konnte ein Grashalm detektiert werden, welcher nach kaudal in die Lumbalmuskulatur zog. Der Grashalm wurde entfernt, der linke veränderte Zwerchfelllappen mittels Stapler abgesetzt und der Thorax mit 500 ml lauwarmer Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %, B. Braun, D) gespült. Der Zwerchfelllappen wurde zur histologischen Untersuchung in Formalin fixiert.

Im Anschluss erfolgte eine Eröffnung des Mediastinums zur rechten Pleurahöhle. Die rechte Thoraxhälfte wurde ebenfalls gespült. Linksseitig wurde eine neue Thoraxdrainage (Spül- und Drainagekatheter 6 French, Walter Veterinärinstrumente e. K., D) eingelegt und der Brustkorb verschlossen. Mithilfe einer sonografisch festgelegten Markierung erfolgte im Anschluss ein chirurgischer Zugang zum rechten sublumbalen Bereich. Ein weiterer Fremdkörper konnte nicht festgestellt werden und die Abszesshöhle wurde mit warmer steriler Lösung (s. o.) gespült.

Die Diagnose der histopathologischen Untersuchung des linken Zwerchfelllappens ergab eine hochgradige fokale, eitrig-nekrotisierende Bronchitis und multifokale katarrhalisch-eitrige Bronchiolitis mit ausgedehnter Atelektase sowie fokalem bullösem Emphysem.

Am nächsten Tag verschlechterte sich der klinische Zustand des Katers allerdings überraschend. Er zeigte Anzeichen einer Sepsis mit Schockgeschehen (Hypotension 60 mmHg, Hypothermie mit 34,0 °C, relative Bradykardie mit 140 Schlägen pro Minute und Tachypnoe mit 40 Atemzügen pro Minute). In der durchgeführten Blutkontrolle zeigte sich eine progressive Leukozytose mit Linksverschiebung. Die Blutglukose lag im Referenzbereich von 3,33–6,1 mmol/l. Der Kater entwickelte zudem eine moderate Hypalbuminämie und hochgradige Hyperbilirubinämie (Tab. 3). Das Absinken des Albuminwertes in Kombination mit dem Hämatokritwert war am wahrscheinlichsten auf eine intraoperative Blutung zurückzuführen. Allerdings musste, insbesondere auch aufgrund des Bilirubinanstiegs, eine Hämolyse in Betracht gezogen werden. Differenzialdiagnostisch muss hier an immunmediierte Prozesse, oxidative Schädigung (Heinz-Körper-Anämie) oder mechanische Hämolysen gedacht werden. Da bei diesem Patienten eine intraoperativ bedingte Blutung jedoch wahrscheinlicher war, wurde zunächst auf weitere Diagnostik einer Hämolyse verzichtet und der Hämatokritverlauf erneut kontrolliert, da dieser noch im unkritischen Bereich lag. Ein weiteres Absinken wäre jedoch nicht mehr mit einer intraoperativen Blutung vereinbar gewesen und hätte neben der Abklärung einer kontinuierlichen Blutung insbesondere auch Diagnostik hinsichtlich Hämolyse erfordert. Der hochgradige Bilirubinanstieg könnte, wie erläutert, im Zusammenhang mit einer Hämolyse stehen. Posthepatische, cholestatische Ursachen waren unwahrscheinlich, zumal Cholesterin, alkalische Phosphatase und γ-Glutamyltransferase unauffällig waren. Aufgrund der Sepsis war wiederum vorrangig an eine Interferenz proinflammatorischer Zytokine an den hepatischen Bilirubintransportern zu denken. Die Kombination aus klinischer Symptomatik, progressiver Hyperbilirubinämie und dem nachweislichen bakteriellen Herd sprach insgesamt für ein septisches Schockgeschehen. Die Therapie wurde daher um einen Noradrenalin-DTI mit 0,2 µg/kg/min (s. o.), Dobutamin-DTI mit 5 µg/kg/min (s. o.) und 1 x tgl. 2 mg/kg Marbofloxacin i. v. (Marbocyl^® 1 %, Injektionslösung für Hunde und Katzen, Vetoquinol, D) erweitert. Der Befund der mikrobiologischen Untersuchung des Ergusses ergab das Wachstum von Actinomyces ssp., Pasteurella canis und Pasteurella multocida. Die mykologische Untersuchung war negativ. Die Keime waren auf die empirisch eingesetzte Antibiose sensibel (Tab. 4), weshalb die Behandlung entsprechend dem Resistenztest fortgeführt und um das ebenfalls sensible Marbofloxacin erweitert wurde, um den septischen Prozess unter dem ersten, wirksamen Antibiotikum durch eine Doppelantibiose zu kontrollieren.

Ein septischer Schock war nach erfolgreicher Operation und augenscheinlicher Entfernung des ursächlichen Fremdmaterials allerdings sehr ungewöhnlich. Daher erfolgte nach Stabilisierung der Vitalparameter und des Blutdrucks am Folgetag eine sonografische Nachkontrolle vom Bauchraum und insbesondere auch der sublumbalen Muskulatur. In dieser Folgeuntersuchung ergab sich der Verdacht auf einen weiteren sublumbalen Fremdkörper, welcher initial trotz gründlicher Suche nicht dargestellt werden konnte. Die Entfernung des verbliebenen Fremdmaterials war unumgänglich. Ultraschallgestützt erfolgte über einen links-sublumbalen Zugang eine erneute chirurgische Intervention mit Präparation zum vermuteten Fremdmaterial. Tatsächlich konnte ein zweiter, etwa 10 cm langer Grashalm (Abb. 5) entfernt werden, die Wunde wurde gespült und eine Saugdrainage eingelegt. Eine Spülung des Thorax über die Thoraxdrainage erfolgte bis zu Tag 5 nach dem zweiten chirurgischen Eingriff. Hier erfolgte eine zytologische Kontrolle des Thoraxergusses aus der Drainage, die weiterhin ein pyogranulomatöses Zellbild mit einem spezifischen Gewicht von 1.020, einer Zellzahl von 93,9 /µl und einem Totalprotein von 28 g/l zeigte. Trotz dieser weiterhin deutlich abnormalen Befunde der Ergussanalyse wurde die Thoraxdrainage dennoch am gleichen Tag gezogen, da keine relevante Ergussproduktion (< 5 ml Gesamtvolumen) mehr vorlag. Die Saugdrainagen im Bereich der sublumbalen Muskulatur wurden nach sieben Tagen gezogen.

Der Kater verbrachte insgesamt aufgrund der wiederholten Eingriffe und erforderlichen intensiven Therapie 14 Tage stationär. Er wurde bei gutem Allgemeinbefinden unter oraler Doppelantibiose, 2 x tgl. 20 mg/kg Amoxicillin/Clavulansäure (Kesium^® 40 mg/10 mg, Ceva Tiergesundheit, D) und 1 x tgl. 2 mg/kg Marbofloxacin (Efex^®, 10 mg, Ceva Tiergesundheit, D), vorerst bis zur Kontrolluntersuchung nach sieben Tagen (geplant jedoch für einen Zeitraum von insgesamt voraussichtlich vier Wochen) in die häusliche Pflege entlassen. Die geplante Kontrolluntersuchung sieben Tage nach Entlassung umfasste eine klinische Untersuchung und Kontrolle der Blutwerte (Hämatologie, klinische Chemie inklusive SAA). Der Patient zeigte keine klinischen Auffälligkeiten mehr, die Besitzerin beschrieb ein munteres Allgemeinbefinden. Der SAA-Wert lag in der Referenz (0,1 µg/ml). Auch die restlichen zuvor veränderten Parameter lagen nun in der Norm. Die Therapie wurde zunächst beibehalten, eine erneute klinische und SAA-Kontrolle sollte eine weitere Woche später (zwei Wochen nach Entlassung) beim Haustierarzt stattfinden. Aufgrund der klinischen Besserung wurde die Antibiose von der Besitzerin eigenständig über mehrere Tage vor der geplanten Kontrolle beim Haustierarzt abgesetzt. Unterdessen trat eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens ein, die haustierärztliche Kontrolle ergab einen erneuten hochgradigen Anstieg des SAA-Wertes. Eine Wiedervorstellung bei uns erfolgte leider erst drei weitere Wochen später. Während dieser Zeit hatte der Kater zwar eine Antibiose, aber in unklarer und trotz gründlicher Anamnese nicht zu klärender Dosierung erhalten. In der durchgeführten Kontrolluntersuchung lag der SAA-Wert jedoch wieder im Normbereich bei 0,1 µg/ml, es konnte in der Röntgenkontrolle kein Thoraxerguss mehr festgestellt werden. Klinisch zeigte der Kater ebenfalls keine Auffälligkeiten, es gab keine Hinweise auf einen weiteren Fremdkörper. Es wurde zunächst nach Konsultation mit dem verantwortlichen Chirurgen eine Weiterführung der Antibiose mit 2 x tgl. 20 mg/kg Amoxicillin/Clavulansäure p. o. (Kesium^® 40 mg/10 mg, Ceva Tiergesundheit, D) für weitere vier Wochen mit anschließender Kontrolle vor Absetzen empfohlen.

Die nach der ersten Operation gezeigten klinischen (Hypothermie, Bradykardie, Hypotension) und labordiagnostischen Veränderungen (Leukozytose mit Linksverschiebung) waren mit dem Vorliegen einer Sepsis vereinbar (Brady et al. 2000, Singer et al. 2016). Überraschend ist dabei, dass diese Sepsissymptomatik erst nach Entfernung des ersten Grashalms eintrat und noch nicht vor bzw. bei Einlieferung bestand. Eine eindeutige Erklärung gibt es hierfür nicht. Denkbar ist, dass die Reservekapazitäten des Körpers durch die Narkose geschwächt wurden. Eine andere Ursache der Sepsis, bspw. eine bakterielle Infektion der Wunde oder anderer Organe, ist aufgrund der Befunde und des Verlaufs unwahrscheinlich.

Während des stationären Verlaufs ergaben sich insbesondere in den Laboruntersuchungen Veränderungen, die kritisch betrachtet und beurteilt werden müssen. Die Ätiologie der im Initialblut vorliegenden geringgradigen Leberenzymanstiege des Katers lässt sich nicht eruieren. Da diese jedoch in den Folgeuntersuchungen in unserer Klinik nicht mehr nachvollziehbar waren, gilt der Befund bei diesem Patient als Nebenbefund. Gleiches gilt für die Hyperkalzämie. Da sich der ionisierte Kalziumwert im Verlauf der Untersuchungen normalisierte, ist ein Zusammenhang mit einer (pyo-)granulomatösen Entzündung am wahrscheinlichsten, da bei den anderen Differenzialdiagnosen eine Normalisierung ohne therapeutische Interferenz nicht zu erwarten ist (Midkiff et al. 2000, De Brito Galvao et al. 2011). Die während des stationären Aufenthaltes nachvollziehbare Anämie ist am wahrscheinlichsten auf einen kombinierten Prozess zurückzuführen. Neben einer initialen Verdünnung nach Rehydratation ist vorwiegend, auch im Zusammenhang mit der Hypalbuminämie, eine Blutung im Rahmen der Operationen zu diskutieren. Obgleich der Albuminmangel eine negative Akute-Phase-Reaktion sein könnte, ist im Gesamtbild eine Blutung gut möglich. Insbesondere im Zusammenhang mit der zwischenzeitlich hochgradigen Hyperbilirubinämie ist allerdings ebenfalls eine Hämolyse zu diskutieren, z. B. infolge oxidativen Stresses (Heinz-Körper) oder sekundär zu einer immunmediierten Genese. Retrospektiv muss kritisch diskutiert werden, dass die Beurteilung von Heinz-Körperchen sowie eine Autoagglutination bei diesem Patienten sinnvoll gewesen wären, um das Vorliegen einer möglichen Hämolyse zu eruieren. Ebenfalls rückblickend ist jedoch infolge der Normalisierung des Hämatokrits an Tag 14 ohne Behandlung eines möglichen oxidativen Schadens oder einer immunmediierten Genese sowie Blutparasiten, also ohne medikamentöse Adressierung einer Hämolyse, selbige weniger wahrscheinlich. Schlussendlich bleibt die Ursache der Anämie ungeklärt. Bei septischen Patienten kann eine Hyperbilirubinämie zwar durch Hämolyse eintreten (Brady et al. 2000), sie wird v. a. aber durch endotoxinbedingte Störungen der Galle- und Anionentransporter infolge einer Interferenz mit proinflammatorischen Zytokinen in der Leber beschrieben (Bolder et al. 1997) und ist auch bei diesem Patienten anzunehmen. Die Ursachen einer Hypalbuminämie sind vielfältig, im vorliegenden Fall sind eine reduzierte Bildung infolge einer Akute-Phase-Reaktion sowie ein Verlust (in den Erguss durch gesteigerte Gefäßpermeabilität sowie durch wiederholte Spülungen) oder eine Kombination dieser beiden am wahrscheinlichsten (Brady et al. 2000, Wang et al. 2005). Zudem können eine intraoperative Blutung und ein damit verbundener Verlust nicht ausgeschlossen werden. Hinsichtlich der Diagnostik ist zu erwähnen, dass der Kurzschall initial vorrangig der Detektion und Beurteilung der Menge von Erguss diente. Auch können potenzielle Massen oder ein Perikarderguss identifiziert werden (Beatty und Barrs 2010, Gorris et al. 2017). Für die Suche nach der ätiologischen Ursache eignet sich der Ultraschall jedoch in den meisten Fällen nicht, ebenso ist die Aussagekraft des Röntgens hinsichtlich einer Ätiologie stark eingeschränkt. Auch bei der Suche nach (migrierten) Fremdkörpern gibt es für beide Verfahren teils erhebliche Limitationen. Die sonografische Untersuchung kann durch Gaseinschlüsse oder eine zu niedrige Eindringtiefe der Ultraschallwellen eingeschränkt sein. Ebenso spielen Qualität des Gerätes und Erfahrung des Untersuchers eine wichtige Rolle in der Diagnosestellung. Ein wichtiger Vorteil der Ultraschalluntersuchung ist allerdings, dass der Chirurg, wie auch bei diesem Patienten, intraoperativ ultraschallgestützt geleitet werden kann (Kaiser et al. 2013, Della Santa et al. 2019). Grundsätzlich ermöglichen Schnittbildverfahren eine bessere Übersicht über die Ausdehnung der strukturellen Veränderungen. Für die ätiologische Diagnose des Pyothorax wurde bei diesem Patienten eine CT durchgeführt. Verschiedene Autoren sehen allerdings in der MRT ein geeigneteres Schnittbildverfahren, um sublumbale Prozesse zu diagnostizieren (Marx 1983, Vansteenkiste et al. 2014). Vorteile der CT-Untersuchung gegenüber der MRT sind die kürzere Narkosedauer und der geringere Kostenaufwand. Der Nachteil der CT ist, dass vorrangig Sekundärveränderungen durch einen Fremdkörper festgestellt werden, eine genaue Lokalisation und Identifikation des Fremdmaterials aber nicht immer möglich ist (Packer et al. 2005, Stillion und Letendre 2015). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass für die Diagnose eines migrierten Fremdkörpers eine Kombination verschiedener bildgebender Verfahren angewendet werden sollte. In der klinischen Untersuchung ergab sich bei unserem Patienten trotz sorgfältiger Untersuchungen, u. a. mangels Schmerzhaftigkeit im Wirbelsäulenbereich oder Abdomen, kein Hinweis auf einen sublumbalen Abszess, daher konzentrierte sich die Diagnostik initial auf den Thorax und intrathorakale Ursachen eines Pyothorax. Erst im CT zeigte sich nach Kontrastmittelgabe eine hochgradig heterogene hypaxiale und zum Teil auch epaxiale Muskulatur ab Th13 bis L3. Zusätzlich waren in diesem Bereich multiple konfluierende hypoattenuierende Areale mit kontrastmittelanreichender Peripherie nachzuvollziehen. Diese Veränderungen waren verdächtig für Fremdmaterial und konnten auch sonografisch nachvollzogen werden. Während im CT nur Verdachtsmomente vorlagen, ermöglichte die gezielte Ultraschalluntersuchung dann den Nachweis eines Fremdkörpers, der operativ entfernt wurde. Dass trotz intensiver Suche der zweite Grashalm nicht entdeckt wurde, könnte dadurch verursacht worden sein, dass er aufgrund der hochgradigen strukturellen Veränderungen und Gaseinschlüsse in der Muskulatur sonografisch initial nicht detektiert werden konnte.