Image
Foto: ibreakstock- stock.adobe.com
In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten für die Diagnose der akuten Pankreatitis bei Hunden erheblich weiterentwickelt, vor allem in den Bereichen der bildgebenden Diagnostik und der Lipase-Assays.

Kleintierpraxis

Akute Pankreatitis bei Hunden – Fortschritte in der Diagnostik

Basierend auf Cridge et al. (2021) gibt dieser Artikel einen Überblick über den aktuellen Stand der Diagnosemöglichkeiten der akuten Pankreatitis.

Einleitung

Früher wurde die Histopathologie als Goldstandard für die Diagnose und Unterscheidung zwischen akuter Pankreatitis (AP) und chronischer Pankreatitis (CP) angesehen. Nach der Definition ist die AP eine Entzündung des exokrinen Pankreas ohne dauerhafte histopathologische Veränderungen. Im Gegensatz dazu zeichnet sich die CP durch Fibrose und Atrophie der Azinuszellen aus. Diese Definitionen entsprechen aber nicht immer dem klinischen Bild. Die Entnahme eines Bioptats ist außerdem ein invasiver Eingriff, der eine Allgemeinanästhesie erfordert. Viele Tierärzte nutzen daher eine Kombination aus klinischer Untersuchung, Labordiagnostik und bildgebender Diagnostik für die Diagnose der AP. Die Kriterien für die Diagnose variieren jedoch zwischen den Untersuchenden. Es fehlt ein allgemein akzeptierter Standard. Die Verwendung von einheitlichen diagnostischen Kriterien könnte jedoch ein Studiendesign erleichtern und so zu Fortschritten in der Pankreatitisdiagnostik führen. In diesem Artikel wird die Eignung der einzelnen diagnostischen Tests in Verbindung mit festgelegten Referenzstandards diskutiert. Auch mögliche Indikationen für eine Zytologie und Histopathologie bei Hunden mit Verdacht auf AP werden erörtert.

Pankreatitis beim Hund - eine diagnostische Herausforderung: Fallbeispiele zu Symptomen, Diagnose und Therapie

Unspezifische Symptome mit weitreichenden Folgen: Die Pankreatitis stellt für den Tierarzt eine diagnostische Herausforderung dar. Ob akut oder chronisch, oft bleibt die Ätiologie unklar.
Artikel lesen

Symptome und klinische Untersuchung

Typische klinische Anzeichen einer AP sind Anorexie, Erbrechen, Schwäche und abdominale Schmerzen, die manchmal durch die „Gebetsstellung“ deutlich werden. Zusätzlich können Durchfall und Nausea auftreten. Im Gegensatz dazu präsentiert sich die CP weniger offensichtlich mit subtilen, wiederkehrenden gastrointestinalen Symptomen. Mögliche Befunde der klinischen Untersuchung können, je nach Schwere der AP, Dehydratation, Schmerzen bei der abdominalen Palpation, erhöhte rektale Temperatur, Hypothermie, Ikterus, Petechien, Ecchymosis und Aszites sein.

Routine-Labordiagnostik

Im Blutbild kann sich eine Dehydratation durch einen Anstieg des PCV und der Totalprotein-Konzentration bemerkbar machen. Eine Hypoproteinnämie oder Thrombozytopenie kann vorkommen, wobei eine schwere Thrombozytopenie auf eine disseminierte intravasale Koagulation hinweisen kann. Ein relativ häufiger Befund ist eine Linksverschiebung der Neutrophilen. Die Serumkonzentrationen des Akute-Phase-Reaktand C-reaktives Protein und des Zytokins Interleukin-6 können ebenfalls erhöht sein. Ein weiterer möglicher Befund ist eine Azotämie, die prärenal oder aufgrund einer sekundären Nierenschädigung renal sein kann. Erhöhte Serum-Leberenzym-Aktivitäten (ALT, AST, ALP, GGT) kommen häufig vor. Sie entstehen wahrscheinlich aufgrund sekundärer reaktiver hepatischer Veränderungen oder einer posthepatischen Cholestase durch eine entzündungsbedingte Einengung des Gallengangs.

Serum-Amylase-Aktivität

Die Amylase wurde ursprünglich als Biomarker für die AP vorgeschlagen. Es zeigte sich aber, dass sie nur bedingt geeignet ist. Sie kommt nicht nur im Pankreas vor, sondern auch in vielen anderen Geweben; eine Erhöhung ist daher nicht spezifisch für eine Pankreatitis. In zwei Studien, welche die klinische Untersuchung, Laborparameter und Ultraschall als Referenzstandard für die Diagnose der AP nutzten, zeigte die Amylase eine Sensitivität von 52,2 bis 54,6 % bzw. 68,9 % und eine Spezifität von 76,7 bis 80,6 % bzw. 81,8 %. Die Serum-Amylase wird nicht mehr als Teil des routinemäßigen diagnostischen Vorgangs angesehen. Wenn die Amylaseaktivität jedoch deutlich erhöht ist, sollte bei passenden klinischen Anzeichen eine AP als mögliche Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden.

Lipase-Assays

Die Pankreaslipase wird von den Azinuszellen des Pankreas produziert. Unter physiologischen Bedingungen geraten nur sehr kleine Mengen der Pankreaslipase in die systemische Zirkulation. Während einer Pankreasentzündung gelangen jedoch große Mengen in den systemischen Kreislauf. Die Pankreaslipase kann daher als Biomarker für die AP genutzt werden. Methodisch sind Lipase-Assays entweder katalytisch oder immunologisch. Katalytische Assays weisen die enzymatische Aktivität einer Probe nach; bei der Lipase ist es typischerweise die Hydrolyse verschiedener Substrate. Die Spezifität der Assays kann durch die ausgewählten Substrate und durch zusätzliche Faktoren wie Cofaktoren, den pH-Wert des Assays oder die Wellenlänge zum Messen der Lichtabsorption beeinflusst werden. Immunologische Assays nutzen Antikörper zur Messung der Enzymkonzentration. Bei selektiven Assays werden Antikörper eingesetzt, die für die canine Pankreaslipase spezifisch sind. Diese Assays können auch durch unterschiedliche methodische Bedingungen beeinflusst werden. Nachfolgend werden die analytische Validierung und die klinische Leistungsfähigkeit jedes Assays diskutiert.

Spec cPL

Nachdem sich gezeigt hatte, dass sich der Sandwich-ELISA-Assay gut als immunologischer Assay eignet, wurde der Pankreaslipase-Immunreaktivität(cPLI)-ELISA für den kommerziellen Gebrauch verfeinert: Der Spec cPL (IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine) nutzt zwei monoklonale Antikörper, die an spezifische Epitope der Pankreaslipase binden. Die Referenzwerte für diesen Assay liegen zwischen 0 und 200 µg/l. Bei Werten zwischen 201–399 µg/l wird empfohlen, den Test zu wiederholen, wenn es klinisch indiziert ist. Konzentrationen von mehr als 400 µg/l sprechen für eine Pankreatitis. Die Cut-Offs wurden bei kranken Hunden anhand histopathologischer Befunde festgelegt und durch mehrere klinische Studien verifiziert. In einer weiteren Studie wurde der Test mit zwei anderen Assays verglichen, dem VetScan cPL Rapid Test (Abaxis, Inc., Union City, California) und dem Vcheck cPL (Bionote, Hwaseong-si, Gyeonggi-do, Republic of Korea). Der Spec cPL wies die höchste Reproduzierbarkeit auf. Die Spezifität des ursprünglichen Pankreaslipase-Immunreaktivität(cPLI)-ELISA wurde an Hunden mit exokriner Pankreasinsuffizienz getestet. Die Serumkonzentration der caninen Pankreaslipase lag bei fast allen Hunden unterhalb der Nachweisgrenze. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass mit dem Assay keine Lipasen gemessen werden, die nicht pankreatischen Ursprungs sind. Dies wurde auch für den Spec cPL nachgewiesen, die Ergebnisse sind aber noch nicht veröffentlicht worden. Um die klinische Leistung des Spec cPL zu beurteilen, wurde in mehreren Studien der histopathologische Befund als Referenzstandard genutzt. Die Ergebnisse dreier Studien waren Spezifitäten von 90, 97,5 und 100 %. In zwei dieser Studien wurde auch die Sensitivität untersucht. Die Sensitivität lag in einer Studie bei 21 % für eine milde AP und bei 71 % für eine moderate bis schwere AP, in der anderen Studie lag die Sensitivität bei 33 %. Allerdings differenzierte diese Studie nicht zwischen Tieren mit akuter und chronischer Pankreatitis. Die Sensitivität des Spec cPL tendiert dazu, in Studien mit klinischer Diagnose als Referenz höher zu sein als in histopathologischen Studien. Möglicherweise liegt dies am häufigen Vorkommen von histopathologischen Läsionen in Abwesenheit einer klinischen Pankreatitis. In drei Studien, welche die klinische Diagnose (Vorgeschichte, klinische Untersuchung, Labordiagnostik, abdominaler Ultraschall) als Referenzstandard nutzten, erreichte der Spec cPL-Assay eine Sensitivität von 70, 81,0 bis 90,9 % bzw. 71,7 bis 77,8 % und eine Spezifität von 77, 74,1 bis 81,1 % bzw. 80,5 bis 88 %. In einer retrospektiven Studie wurden die Ergebnisse des abdominalen Ultraschalls und des Spec cPL-Assays verglichen. Die Ergebnisse korrelierten nur schwach. Dies könnte möglicherweise daran liegen, dass Veränderungen im Ultraschall später im Krankheitsverlauf in Erscheinung treten.

SNAP cPL

Der SNAP cPL (IDEXX Laboratories, Westbrook, Maine) ist ein Point-of-Care-Test, der Antikörper gegen spezifische Epitope der caninen pankreatischen Lipase nutzt. In einer Validierungsstudie wies der Assay eine 96- bis 100%ige Übereinstimmung mit dem Spec cPL bei Ergebnissen innerhalb des Referenzbereichs auf. Bei Ergebnissen über dem oberen Referenzwert wurde eine Übereinstimmung von 88 bis 92 % erreicht. In einer Bayesian-Latent-Class-Analyse wurden die Sensitivität und Spezifität des SNAP cPL auf 91,5 bis 95 % und 71,1 bis 77,7 % geschätzt. In zwei weiteren Studien mit einem klinischen Referenzstandard inklusive Ultraschall betrug die Sensitivität 82 bzw. 73,9 % bis 100 % und die Spezifität 59 % bzw. 71,1 bis 77,8 %. Eine dieser Studien hatte eine Rate von 41 % falsch positiver Ergebnisse. Der Hersteller des Tests gibt an, dass ein positiver SNAP cPL durch einen Spec cPL bestätigt werden muss, denn der SNAP cPL zeigt auch ein positives Ergebnis für Werte im Graubereich.

VetScan cPL Rapid Test

Der VetScan cPL Rapid Test (Abaxis, Inc.) ist ein quantitativer Point-of-Care-Immunoassay. Eine partielle Validierungsstudie wurde durchgeführt: Die Linearität war in einem akzeptablen Rahmen, die mittlere Intra- und Interassay-Variabilität waren 25,1 und 31,8 %. In einer anderen Studie betrug der mittlere CV (Variationskoeffizient) 17,0 %. Daher erfüllt dieser Test nicht die Mindeststandards für diagnostische Tests. Nach der mathematischen Methode der kleinsten Quadrate war der Mittelwert für die Pankreaslipase-Konzentration beim VetScan cPL kleiner als beim Spec cPL. Dies weist darauf hin, dass die Referenzwerte, die für den Spec cPL festgesetzt wurden, für den VetScan cPL Rapid Test nicht passend sind. Die klinische Leistung des VetScan cPL Rapid Test wurde in einer Studie mit einem klinischen Referenzstandard einschließlich Ultraschall mit anderen Tests verglichen. Der VetScan cPL Rapid Test wies eine Sensitivität von 73,9 bis 83,3 % und eine Spezifität von 76,9 bis 83,8 % auf.

Vcheck cPL (Bionote)

Der Vcheck cPL (Bionote) ist ein weiterer Point-of-Care-Immunoassay. Bisher wurden keine Validierungsstudien veröffentlicht. In einer Studie hatten 5/9 Serumproben einen hohen CV von > 20 %. Der VCheck cPL 2.0 (Bionote) wurde nachträglich entwickelt; weitere Studien sind nötig, um festzustellen, ob sich die Genauigkeit und Linearität verbessert haben. Zur klinischen Eignung des Vcheck cPL wurden bisher keine Publikationen veröffentlicht.

DGGR-Assays

2001 wurde ein katalytischer Pankreaslipase-Assay unter Verwendung der DGGR als Substrat vorgestellt. In diesem wird 1,2-o-Dilauryl-Rac-Glycero-3-Glutarat-(6´-Methylresorufin)Ester (DGGR) als Substrat verwendet. In einer Validierungsstudie wurden der Htachi 911 Analyzer (Boehringer Mannheim Corp, Laval, Quebec, Canada) und ein kommerziell erhältliches DGGR-Reagenz (Coloripase, NuClin Diagnostics Inc, Northbrook, Illinois) eingesetzt. Das Serum von Hunden mit klinischer AP-Diagnose wies niedrige CVs (< 3 %) innerhalb eines Durchlaufs und moderate CVs (< 14 %) innerhalb eines Tages auf. Der Assay war linear und präzise und es gab keine Beeinträchtigung durch Hämolyse und Lipämie. In einer Studie mit Hunden mit exokriner Pankreasinsuffizienz waren jedoch bei 33/48 Hunden Lipaseaktivitäten innerhalb des Referenzbereichs nachweisbar. Da bei Hunden mit exokriner Pankreasinsuffizienz die Pankreaslipase nicht nachweisbar sein sollte, weist das Ergebnis darauf hin, dass DGGR nicht nur durch die Pankreaslipase hydrolysiert wird. 2018 wurde ein weiterer DGGR-Assay (DiaSys LipaseDC FS, Holzheim, Deutschland) validiert. Der Assay war linear und hatte niedrige Inter- und Intraassay-CVs. Die klinische Eignung des ersten DGGR-Lipase-Assays (Analyzer: Hitachi 911, Boehringer Mannheim Corp, DGGR-Substrat: Coloripase, NuClin Diagnostics, Inc) wurde in einer Studie mit einem klinischen Referenzstandard verglichen. Die Sensitivität bei einem diagnostischen Cut-Off von 120 U/l lag bei 93 % mit einer entsprechenden Spezifität von 53 %. Bei einem Cut-Off von 180 U/l verbesserte sich die Spezifität auf 66 % mit einer entsprechenden Sensitivität von 73 %. Die Eignung eines anderen DGGR-Lipase-Assays (Lipase Colorimetric, Roche Diagnostics, Switzerland) wurde mit dem Spec cPL verglichen. Hierfür wurde Cohens Kappa berechnet. Die berechneten Werte von 0,55 bis 0,79 (abhängig vom Cut-Off) wurden als hohe Übereinstimmung gewertet, obwohl für zwei Assays, die das Gleiche analysieren, eine größere Übereinstimmung mit Werten von < 0,9 zu erwarten wäre. Ein weiterer DGGR-Lipase-Assay (Precision PSL; Antech Diagnostics, Irvine, California) erreichte eine Sensitivität von 85,7 bis 90,9 % und eine Spezifität von 64,0 bis 74,3 %. Um die Übereinstimmung mit dem Spec cPL zu beurteilen, wurde die Intraklassen-Korrelation bestimmt. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient betrug 0,89. Grund für die im Vergleich zum Spec cPL verminderte Spezifität ist vermutlich die fehlende Substratspezifität von DGGR für die Pankreaslipase. Ähnlich wie beim Spec cPL wurden auch bei den DGGR-Lipase-Assays Unterschiede zu den Ergebnissen des abdominalen Ultraschalls festgestellt.

Fuji DRI-CHEM v-LIP-P-Assay (V-LIP-P)

Der V-LIP-P (Fujifilm Corporation, Minato-ku, Tokyo, Japan) ist ein Triolein-basierter Assay. In einer Validierungsstudie von 2019 wurde dieser Test mit DGGR- und 1,2-DiG-basierten Assays verglichen. Die Intra- und Interassay-Variabilität waren niedrig (< 5 %) und die Linearität hoch. In einer Studie mit Hunden mit exokriner Pankreasinsuffizienz gab es trotz signifikanter Unterschiede im Vergleich zu gesunden Hunden Überschneidungen der Ergebnisse. Daher scheint auch Triolein nicht spezifisch für die Messung von Lipasen pankreatischen Ursprungs zu sein. Die Korrelation (r = 0,91) zwischen dem V-LIP-P (Fujifilm Corporation) und dem Spec cPL war einer Studie zufolge gut. Steigende Abweichungen wurden ab einer Konzentration von ungefähr 400 μg/l beobachtet. In einer Studie mit einem klinischen Referenzstandard wurde von einer Sensitivität von 100 % und einer Spezifität von 89,5 % bei einem Cut-Off von 160 U/l berichtet. In dieser Studie schneidet aber auch die Amylase in der diagnostischen Leistungsfähigkeit besser ab als in früheren Studien. Dies weist darauf hin, dass in dieser Studie die Fallselektion die Ergebnisse beeinflusst haben könnte.

Pankreaslipase-Konzentrationen bei Hunden mit anderen Erkrankungen

Erhöhte Pankreaslipase-Konzentrationen bzw. Lipaseaktivitäten können auch bei Hunden mit anderen Erkrankungen vorkommen. Nachfolgend wird auf die Erkrankungen und die möglichen Ursachen für einen solchen Anstieg eingegangen.

Nierenerkrankungen

In mehreren Studien hatte sich gezeigt, dass einige Hunde mit Nierenerkrankung erhöhte Pankreaslipase-Konzentrationen in einem Bereich aufwiesen, der auch für eine akute Pankreatitis sprechen könnte. Die Spec cPL-Konzentrationen korrelierten jedoch nicht durchweg mit den Serum-Krea­tinin-Konzentrationen. Es ist daher unwahrscheinlich, dass der Mechanismus für den Anstieg der Pankreaslipase auf die glomeruläre Filtrationsrate zurückzuführen ist. In einer retrospektiven Studie mit 864 Serumproben kam heraus, dass azotämische Hunde eine höhere mediane Amylase- und Lipaseaktivität und höhere cPL-Konzentrationen im Vergleich zu nicht-azotämischen Hunden hatten. In einer anderen retrospektiven Studie wurde festgestellt, dass eine Nierenerkrankung der häufigste nichtpankreatische Grund für eine erhöhte DGGR-Lipaseaktivität war. Der Anstieg korrelierte jedoch kaum mit den Plasma-Kreatinin-Konzentrationen. Die Ergebnisse weisen auf ein komplexes Zusammenspiel von Nieren und Pankreas bei Krankheiten hin. Der zugrunde liegende Mechanismus muss jedoch weiter erforscht werden.

Herzerkrankungen

Ein Anstieg der Spec cPL-Konzentration trat auch bei Hunden mit degenerativer Mitralklappenerkrankung auf. In einer Studie mit 42 Hunden mit kongestivem Herzversagen korrelierten die Spec cPL-Konzentrationen mit der Schwere der Erkrankung. Angesichts der Tatsache, dass ein kongestives Herzversagen mit einer okkulten Gewebehypoperfusion assoziiert ist, könnten eine subklinische sekundäre Pankreasschädigung oder ein sekundäres Pankreasödem die Ursache für die erhöhten Spec cPL-Konzentrationen sein. Pankreasödeme wurden kürzlich in einer Pilotstudie bei Hunden mit systemischer Hypertension gefunden. Auch eine erhöhte Lipaseaktivität wurde bei Hunden mit degenerativer Mitralklappenerkrankung nachgewiesen.

Endokrine Erkrankungen

Erhöhte Spec cPL-Konzentrationen wurden in einer Studie bei 73 % der Hunde mit einer diabetischen Ketoazidose nachgewiesen. In dieser Studie mit 119 Hunden hatte die Erhöhung der Spec cPL keinen Einfluss auf das klinische Erscheinungsbild oder die Dauer der Hospitalisierung. Diabetes mellitus ist bei Hunden mit einem 12,4-mal erhöhten Risiko verbunden, eine Pankreatitis zu entwickeln. Beide Erkrankungen können gleichzeitig auftreten und die Anzeichen können sich überlagern. Hunde mit Diabetes mellitus und erhöhten Lipase-Konzentrationen sollten auf abdominale Schmerzen untersucht werden. Auch ein abdominaler Ultraschall sollte durchgeführt werden. Erhöhte Spec cPL-Konzentrationen wurden auch bei Hunden mit Hyperadrenokortizismus festgestellt. 35 % dieser Hunde hatten keine klinischen Anzeichen einer Pankreatitis. Erhöhte DGGR-Lipase und 1,2-DiG-Lipase-Konzentrationen wurden ebenfalls bei 22 Hunden mit Hyperadrenokortizismus gefunden, die keine klinischen oder ultrasonografischen Anzeichen einer AP hatten. Die Gabe von Glukokortikoiden führt wahrscheinlich nur zu einem geringen Anstieg der Spec cPL-Konzentration und der DGGR-Lipaseaktivität. Daher ist anzunehmen, dass bei Hunden mit Hyperadrenokortizismus die erhöhten Konzentration Zeichen einer subklinischen Pankreasschädigung mit unbekannter klinischer Relevanz sind. Diese Hypothese wird durch eine Studie unterstützt, in der von einer Hyperechogenität des Pankreas bei Hunden mit Hyperadrenokortizismus berichtet wird. Obwohl eine Hyperechogenität nicht typisch für eine AP ist, wird aufgrund von anekdotischen Berichten und Fallserien angenommen, dass eine Hyperechogenität ein Merkmal der CP ist. Einige Studien beschreiben klinisch relevante Anstiege von Spec cPL nach Glukokortikoidgabe, beispielsweise Konzentrationen von ≥ 400 µg/l bei 5/10 Hunden mit einer immunmediierten Erkrankung, die mit Prednison behandelt wurden. Eine andere Studie fand keine histopathologischen Beweise für eine Pankrea­titis bei Hunden mit Glukokortikoidbehandlung. Aufgrund der unterschiedlichen Resultate ist weitere Forschung nötig.

Andere Erkrankungen

Die Konzentrationen der Pankreaslipase bzw. Lipaseaktivität können bei verschiedenen Infektionskrankheiten erhöht sein, einschließlich der Parvovirus-Gastroenteritis, der Babesiose und der Ehrlichiose. Ein Anstieg kann auch bei Hunden mit Bandscheibenerkrankungen, Fremdkörpern und Magendilatation und -drehung vorkommen. Diese erhöhten Konzentrationen können sekundäre Effekte sein, die mit der Primärerkrankung einhergehen, wie zum Beispiel eine Mangeldurchblutung des Pankreas.

MicroRNA-Biomarker

MicroRNAs (miR) sind kurze, nichtcodierende Ribonukleinsäuren, die als Biomarker für verschiedene Erkrankungen, beispielsweise Krebs, genutzt werden. Das diagnostische Potenzial von MicroRNAs zur Aufdeckung einer Pankreasschädigung bei Hunden wurde untersucht. Ein Anstieg von miR-148a, miR-216a, miR-216b, miR-217 und miR-375 lag bei einem histopathologischen Nachweis einer Schädigung der Azinuszellen vor. Die MicroRNAs hatten einen höheren Peak und einen weiteren dynamischen Bereich als traditionelle Amylase- und Lipaseaktivitäten. In einer nachfolgenden Studie konnte nachgewiesen werden, dass die Konzentrationen von miR-126a und miR-375 das Ausmaß der Pankreasschädigung widerspiegelten. Ob sich diese MicroRNAs allerdings zur Routinediagnostik einer Pankreatitis beim Hund eignen, bleibt noch zu erforschen.

Bildgebende Verfahren

Abdominales Röntgen

Röntgenbefunde, die bei einer AP vorkommen können, sind eine verminderte Detailerkennbarkeit im kranialen Abdomen, eine Masse zwischen dem pyloroduodenalen Übergang und dem Kolon sowie eine leichte Dilatation des Duodenums. Röntgenaufnahmen sind allerdings vor allem hilfreich, um andere Erkrankungen auszuschließen.

Abdominaler Ultraschall

Mögliche Befunde einer abdominalen Ultraschalluntersuchung bei Hunden mit AP sind eine Vergrößerung des Pankreas, ein hypoechogenes Parenchym, ein hyperechogenes Mesenterium in der Umgebung des Pankreas, eine peripankreatische Flüssigkeitsansammlung und eine extrahepatische Gallengangsobstruktion (Abb. 1a und b). Folgen der Pankreatitis, wie Abszesse, Zysten oder Ödeme der Magenwand, können eventuell auch erkannt werden. Eine B-mode-Ultraschalluntersuchung kann durch Gas in Magen oder Duodenum, Schmerzen des Patienten oder fehlende Erfahrung des Untersuchers erschwert werden. Zudem können auch unter anderem bei einer Hypoalbuminämie und einer portalen Hypertension ähnliche ultrasonografische Befunde vorkommen. In Studien wurden unterschiedliche Sensitivitäten und Spezifitäten für die sonografische Diagnose einer AP angegeben. Grund hierfür sind wahrscheinlich die unterschiedliche Erfahrung der Untersucher und unterschiedliche Referenzstandards. Eine Studie dokumentierte eine Sensitivität von 68 % für den Nachweis einer fatalen AP. In einer retrospektiven Studie mit 157 Hunden, in der ein klinischer Referenzstandard mit abdominalem Ultraschall und Spec cPL genutzt wurde, hatte der Ultraschall eine hohe Sensitivität (89 %) bei einer allerdings niedrigen Spezifität (43 %), wenn nur ein abnormaler Befund als Hinweis auf eine AP gewertet wurde. Um eine hohe Spezifität (92 %) zu erlangen, waren drei abnormale Befunde nötig. In diesem Fall war jedoch die Sensitivität niedrig (43 %). In einer kürzlich veröffentlichen Studie wurde ein anfänglicher Ultraschall bei Hunden mit einem auf klinischen Symptomen und den Ergebnissen eines Point-of-Care-Lipase-Assays basierenden Verdacht auf Pankrea­titis nach zwei Tagen wiederholt. In dieser Studie kam heraus, dass sonografische Anzeichen einer AP, die zum Zeitpunkt der Erstvorstellung noch nicht zu sehen sind, später im Krankheitsverlauf erkennbar sein können.

Abb. 1a: Typisches ultrasonografisches Erscheinungsbild einer akuten Pankreatitis am Beispiel eines acht Monate alten, männlichen Mischlingswelpen. Das Pankreas ist allgemein vergrößert, in sich von erhöhter Echogenität. Es erscheint anechogen septiert, da es stark ödematisiert ist. Das umgebende Mesenterium ist von stark erhöhter Echogenität und erscheint verwaschen. Corpus des Pankreas in der kranialen Flexur des Duodenums.
Abb. 1b: Typisches ultrasonografisches Erscheinungsbild einer akuten Pankreatitis am Beispiel eines acht Monate alten, männlichen Mischlingswelpen. Das Pankreas ist allgemein vergrößert, in sich von erhöhter Echogenität. Es erscheint anechogen septiert, da es stark ödematisiert ist. Das umgebende Mesenterium ist von stark erhöhter Echogenität und erscheint verwaschen. Linker Pankreasschenkel, entlang der Curvatur des Magens.

Kontrastmittelverstärkter Ultraschall

Beim kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS) werden Mikrobläschen als Kontrastmittel eingesetzt. Durch diese etwa 1–10 µm großen gasgefüllten Bläschen wird ein stärkerer Kontrast erzeugt. So können fokale Läsionen und die Organdurchblutung dargestellt werden. Die zu untersuchenden Regionen werden auf den erfassten Bildern manuell gekennzeichnet; eine Software hilft bei der Auswertung. Dieses in der Humanmedizin eingesetzte Verfahren wurde kürzlich bei Hunden mit AP evaluiert. Es war möglich, mit CEUS Veränderungen in der Durchblutung des Pankreas bei Hunden mit AP zu erkennen und durch ausgewählte Parameter Hunde mit AP von Kontrollhunden zu unterscheiden. In einer prospektiven Studie mit einem klinischen Referenzstandard aus klinischen Anzeichen, Spec cPL und Standard-Ultraschall erreichte das Verfahren eine Sensitivität von 90 % und eine Spezifität von 83 %. In der Tiermedizin ist allerdings der CEUS derzeit nicht weitverbreitet.

Elastografie

Die Elastografie ist ein nichtinvasives Verfahren, bei dem Schallwellen eingesetzt werden, um die mechanischen Eigenschaften eines Gewebes zu beurteilen. Erkrankte Gewebe können unterschiedliche Steifheitswerte im Vergleich zu gesundem Gewebe haben. Mit einer speziellen Software kann dieser Unterschied erkannt werden. Die Elastografie wurde kürzlich an 25 Hunden erforscht, einschließlich neun Hunden mit Verdacht auf AP. Die Schubwellengeschwindigkeit war bei Hunden mit Verdacht auf AP höher als bei gesunden Hunden.

CT-Angiografie

Bei der computertomografischen Angiografie (CT-Angiografie) wird jodhaltiges Kontrastmittel verwendetet, um den Blutfluss in den Organen und in umgebenden Geweben besser beurteilen zu können. Jodhaltiges Kontrastmittel wird über die Nieren ausgeschieden. Das sollte bedacht werden, bevor es bei dehydrierten Patienten oder Patienten mit Nierenerkrankung eingesetzt wird. Das normale Pankreas ist iso- oder hypodens im Vergleich zu Milz und Leber und wird durch das Kontrastmittel gleichmäßig verstärkt. Bei einer AP ist das Pankreas vergrößert, hypodens und kann eine homogene oder heterogene Kontrastverstärkung zeigen. Eine heterogene Kontrastverstärkung des Pankreas deutet wahrscheinlich auf eine verminderte Vaskularisation hin. Einer Studie zufolge ist eine heterogene Kontrastverstärkung mit längerer Hospitalisierung, einem erhöhten Rückfallrisiko, der höheren Wahrscheinlichkeit einer Portalvenenthrombose und erhöhten Serum-Spec cPL-Konzentrationen verbunden. Im Vergleich zum abdominalen Ultraschall schnitt die CT-Angiografie bei der Identifizierung einer schweren AP besser ab.

Magnetresonanztomografie

In der Magnetresonanztomografie (MRT) ist das gesunde Pankreas gleichförmig hyperintens im Verhältnis zur Leber in T1-gewichteten Aufnahmen und iso- bis hypointens in T2-Aufnahmen mit Fettsättigung. Derzeit sind keine Peer-Review-Publikationen über den MRT-Einsatz bei Hunden mit Verdacht auf AP verfügbar.

Zytologie und Histopathologie

Viele Tierärzte zögern, dem Pankreas Proben zu entnehmen; die Komplikationsrate ist jedoch gering. In einer Studie mit gesunden Hunden wiesen diese nach einer Feinnadelaspiration und einer chirurgischen Biopsie keine erhöhten Spec cPL-Konzentrationen auf. In einer anderen Studie mit 92 Hunden hatten 92,6 % der Hunde keine unerwünschten Nebenwirkungen. Bei den Hunden, bei denen Komplikationen (Fieber, Hämoabdomen, Krampfanfälle) auftraten, wurden auch Bioptate von anderen Organen genommen oder die Hunde hatten lebensbedrohliche Komorbiditäten. Vier Hunde hatten drei Stunden bis vier Tage nach der Biopsie einen Herzstillstand. Aufgrund der klinisch relevanten Komorbiditäten konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen den Komplikationen und der Probenentnahme festgestellt werden. In der Zytologie können bei Hunden mit AP degenerierte und nichtdegenerierte Neutrophile, zellulärer und nekrotischer Debris, Fettmineralisation und Ansammlungen von normalen bis hyperplastischen Zellen des exokrinen Pankreas gefunden werden. Die diagnostische Leistung einer Zytologie von Pankreasgewebe liegt bei ungefähr 73,5 %. Eine Zytologie ist möglicherweise dann am sinnvollsten, wenn eine Pankreasneoplasie als Differenzialdiagnose vorliegt. Eine Histopathologie kann bei Verdacht auf eine Neoplasie, oder wenn der Patient aus anderen Gründen eine explorative Laparotomie benötigt, in Betracht gezogen werden. Pankreaskarzinome kommen allerdings bei Hunden sehr selten vor. Sie können zu unspezifischen Symptomen führen und eine begleitende Entzündung kann die Diagnose erschweren. Hier kann eine Histopathologie hilfreich sein. Sowohl Zytologie als auch Histopathologie werden für eine Diagnose von AP als spezifisch angesehen, wenn Azinus- und Entzündungszellen vorliegen. Es ist aber möglich, dass die Entzündung nur auf eine Region begrenzt ist, sodass eine einzige Bioptatentnahme wahrscheinlich eine geringe oder variable Sensitivität für die Erkennung einer Pankreatitis hat. Deshalb sollte ein negativer Befund nicht als definitiv betrachtet werden. Die diagnostische Übereinstimmung zwischen Zytologie und Histopathologie ist kaum dokumentiert, hier wären weitere Studien notwendig.

Fazit für die Praxis

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten für die Diagnose der AP bei Hunden erheblich weiterentwickelt, vor allem in den Bereichen der bildgebenden Diagnostik und der Lipase-Assays. Es gibt jedoch keinen einzelnen diagnostischen Test, mit dem eine AP eindeutig festgestellt werden könnte. Mehrere Erkrankungen außer der AP können zu einem Anstieg der Amylase und Lipase führen, wobei hier immunologische Assays die Spezifität verbessern. Die Sonografie wird häufig für die Diagnose der AP eingesetzt, ist jedoch bei nur einem auffälligen Befund nicht sehr spezifisch. Bei mehreren Befunden erhöht sich die diagnostische Spezifität. Aber auch andere Erkrankungen können ähnliche Ultraschallbefunde aufweisen. Enzymkonzentrationen oder bildgebende Verfahren sollten daher nicht allein für die Diagnose verwendet werden. Eine Kombination aus klinischen Anzeichen, klinischer Untersuchung, Pankreaslipase-Assays und bildgebenden Verfahren sollte genutzt werden, um optimale diagnostische Ergebnisse zu erreichen. Passende klinische Symptome und entsprechende Befunde in bildgebenden Verfahren in Verbindung mit erhöhten Pankreaslipase-Konzentrationen sprechen für eine AP.

Ausblick

Es ist wahrscheinlich, dass die CT-Angiografie oder fortgeschrittene bildgebende Verfahren wie CEUS in der Zukunft eine größere Rolle in der AP-Diagnostik spielen. Aufgrund der Begrenzungen von retrospektiven Studien sind gut designte prospektive Studien nötig, um diagnostische Assays, bildgebende Verfahren und die Übereinstimmung zwischen den Tests weiter zu untersuchen.

Literatur

Die Inhalte beruhen, redaktionell erweitert, auf folgender Publikation: Cridge H, Twedt DC, Marolf AJ, Sharkey LC, Steiner JM (2021): Advances in the diagnosis of acute pancreatitis in dogs. J Vet Intern Med 35: 2572–2587. doi/10.1111/jvim.16292.

Image
Hunde mit einer chronischen Pankreatitis brauchen meist eine lebenslange Therapie.
Foto: Khaligo - stock.adobe.com

vetline-Akademie

5. August 2022

Pankreatitis beim Hund: die diagnostische Herausforderung

Gleich anmelden: In unserem Online-Seminar erläutert Stefan Unterer anhand von Fallbeispielen, was bei der Pankreatitis beim Hund zu beachten ist.

Image
Mit vorgewärmten Handtüchern oder Wärmematten kann selbst ein kalter Behandlungstisch zur Wohlfühlzone werden. An einem solchen Platz bleiben Katzen gerne freiwillig liegen, ohne überhaupt fixiert werden zu müssen.
Foto: Sabine Schroll

5. Mai 2022

Katzenfreundliche Praxis

Kenntnisse rund um das natürliche Katzenverhalten machen sich in der tierärztlichen Ordination im wahrsten Sinne des Wortes bezahlt – und alle Beteiligten glücklich.

Image
Foto: Patrick Daxenbichler - stock.adobe.com

Kleintierpraxis

19. September 2022

Schmerzbeurteilung und -therapien bei Hunden und Katzen

Das Schmerzmanagement ist ein zentraler Bestandteil in der tierärztlichen Praxis. Für eine erfolgreiche Behandlung ist es essenziell, Schmerzen frühzeitig zu erkennen, korrekt zu bewerten und einen angemessenen Therapieplan zu erstellen. Dieser Artikel erläutert aktuelle Empfehlungen der American Animal Hospital Association (AAHA) zu Schmerzbeurteilung und -therapien.

Image
hunde-welpen-erziehen.jpeg
Foto: weekender120 - stock.adobe.com

news4vets

23. September 2021

Hundeerziehung mit positiver Verstärkung, Geduld und Liebe

Welpen kommen mit allen Fähigkeiten, die sie zu einem glücklichen, hundegerechten Leben brauchen, auf die Welt.