Myopathie: Myasthenia gravis ist eine Erkrankung der neuromuskulären
Endplatte. Ursache ist eine reduzierte Anzahl an
funktionellen nicotinergen Acetylcholin- Rezeptoren (nAChR) an
der postsynaptischen Muskelmembran.
Bei Mensch und Tier ist eine kongenitale und erworbene Form bekannt.
Am häufigsten tritt die erworbene Form auf, die einen autoimmunen
Ursprung hat. Dabei werden Antikörper gegen nAChR
produziert, welche die Bindung von Acetylcholin an die Rezeptoren
behindern und damit die neuromuskuläre Kommunikation blockieren.
Muskuläre Schwäche, speziell der Augen-, Gesichts- und
Gliedmaßenmuskulatur, progressive Ataxie und unterschiedliche
Ausprägungen einer laryngealen, pharyngealen und ösophagealen
Dysfunktion sind die typischen klinischen Anzeichen.
Myasthenia gravis wird häufig als paraneoplastische Störung erachtet,
die mit Tumoren einhergeht. Berichte über Thymome bei
der Katze erhärten eine Verbindung mit Myasthenia gravis bei dieser
Spezies. Begleitende Polymyositis, Myokarditis und Dermatitis
wurden ebenfalls beschrieben.
Die chirurgsiche Thymomexzision ist die effektivste Behandlung,
um den Zustand eines Patienten mit thymom-assoziierter
Myasthenia gravis langfristig zu verbessern. Ein Thymom ist meist
gutartig, gut abgekapselt und einfach vom umliegenden Gewebe
zu lösen. Da viele Anästhetika direkt oder indirekt an der neuromuskulären
Endplatte wirken, ist die Allgemeinanästhesie bei einem Myasthenia gravis Patienten eine besondere Herausforderung.
Generell muss die Wahl der Anästhetika, ihre Effekte
auf die neuromuskuläre Endplatte und Wechselwirkungen mit sich
verändernden physiologischen Funktionen bedacht werden.
Der hier vorliegende Fallbericht beschreibt daher eine Thymektomie
bei einer Katze mit Myasthenia gravis mit Schwerpunkt auf
die Durchführung der Anästhesie.
Bei dem Patienten handelte es sich um eine achtjahrige männlich
kastrierte Perserkatze mit Myasthenia gravis, die fur eine Thymektomie
in die Kleintierklinik der Schweizer Universität in Bern eingeliefert
wurde. Klinisch waren eine progressive Parese sowie ein
e Abschwachung von physiologischem Nystagmus und Drohreflex
deutlich. Bei der praoperativen Untersuchung war das Tier frei von
myokardialen und respiratorischen Symptomen. Der Möglichkeit
einer beeinträchtigten Atmung aufgrund muskularer Schwäche
wurde durch die Wahl eines ausgewogenen Anästhesieprotokolls
ohne Einsatz von Muskelrelaxantien begegnet.
Das Tier wurde mit Midazolam (1 mg) und Fentanyl (15 µg)
intravenös pramediziert. Obwohl Benzodiazepine bekannt sind fur
einen myotonolytischen Effekt garantiert
ihre intravenöse Applikation einen schnellen
Effekt und damit die Möglichkeit
einer schnellen Intubation des Patienten.
Opioide haben dagegen keinen direkten
Effekt auf die neuromuskuläre Endplatte,
ihre Anwendung erlaubt daher
eine Reduktion der benötigten Anfangsdosis
des Inhalationsagens. Jedoch ist es
bei Patienten mit Myasthenie unbedingt
notwendig eine korrekte Dosierung zu
verwenden, um unerwünschte Depressionen
der respiratorischen Funktion zu vermeiden.
Nach intravenöser Einleitung mit
Propofol (insgesamt 18 mg) folgten Intubation,
Verabreichung von Isofluran in
Sauerstoff und aktive Ventilation. Propofol
ist das Mittel der Wahl zur Anästhesieeinleitung,
da es keine spezifischen
Effekte an der neuromuskulären Endplatte
hat und einfach nach Wirkung zu
applizieren ist.
Während der gesamten Anästhesie
wurde die Katze kardio-respiratoisch
überwacht. 30 Minuten nach Anästhesieeinleitung
wurde Morphin epidural
appliziert, um den erforderlichen Anteil
an Narkosegas zur Anästhesieaufrechterhaltung
zu reduzieren. Ergänzend wurden
Analgetika intravenos verabreicht
(Fentanyl 20 µg/h per Dauertropf). Die
Herzfrequenz und der mittlere Blutdruck
blieben wahrend der gesamten Anästhesiedauer
stabil mit einer mittleren
Herzfrequenz von 110 } 10 Schlägen/
Minute und einem Blutdruck von 72
} 12 mmHG. Im Moment der Inzision
wurde ein Anstieg der Herzfrequenz und
des Blutdrucks registriert, woraufhin ein
intravenöser Bolus von 2 mg Ketamin verabreicht
wurde. Am Ende der Operation
wurde die Fentanyl Infusion gestoppt und
Bupivacain 0,25 % (6 mg) intrapleural
appliziert, um den postoperativen Schmerz zu kontrollieren und
den Einsatz systemischer Analgetika zu reduzieren. Obwohl kurz
nach der Narkose Schluckreflex und Spontanatmung einsetzten,
musste die Katze mit Sauerstoff angereicherte Luft atmen, damit
in der frühen postoperativen Phase eine normale Hämoglobinsättigung
erreicht werden konnte. Der Grund hierfur war vermutlich
eine residuale respiratorische Depression, die durch die Wirkung
von Isofluran und den Opioiden bei einer gleichzeitig schwachen
Muskelfunktion provoziert wurde. Das Allgemeinbefinden und die
neurologischen Symptome verbesserten sich nach der Operation
sichtbar und eine Woche später konnte das Tier mit beinahe normaler
Haltung und motorischer Funktion nach Hause entlassen
werden.
(Quelle: C. Spadavecchia, A. Jaggy (2007): Thymectomy in a cat with myasthenia
gravis: a case report focusing on perianaesthetic management.
Schweiz. Arch. Tierheilk., Band 150, Heft 10, 515.518.)
