[01.01.2010]

Ösophagustumor: Ein Megaösophagus wird als diffuse Speiseröhrenerweiterung mit herabgesetzter Peristaltik definiert.

Beim Hund wird zwischen dem seltenen kongenitalen und erworbenen Megaösophagus differenziert. Beim erworbenen Megaösophagus gilt es wiederum zwischen der idiopathischen und der sekundär erworbenen Form zu unterscheiden. Pathophysiologisch wird eine Läsion in der neuronalen Afferenz des für die ösophageale Distension verantwortlichen Reflexbogens vermutet, da beide Speiseröhrensphinkter funktionell intakt bleiben. Rasseprädispositionen für einen erworbenen idiopathischen Megaösophagus bestehen für den Golden Retriever und den Deutschen Schäferhund. Die häufigste (26 %) ursächliche Erkrankung beim adulten Hund mit erworbenen Megaösophagus ist Myasthenia gravis. Weitere neuromuskuläre Erkrankungen, die mit einem Megaösophagus einhergehen können, sind Myopathien, systemischer Lupus erythematodes, Dysautonomie und Tetanus. Überdies können segmentale und diffuse ösophageale Hypomotilitäten mit obstruierenden Fremdkörpern assoziiert sein. Ein partieller Hypoadrenokortizismus ist ebenfalls vereinzelt als auslösende Grunderkrankung beschrieben. Schließlich werden in einigen Lehrbüchern der Kleintiermedizin differentialdiagnostisch ösophageale Neoplasien tabellarisch mit aufgeführt.

Der vorliegende Fallbericht beschreibt einen 13 Jahre alten, Golden Retrieverrüden, der an der Klinik für Kleintiermedizin der Universität Zürich wegen dreimonatigen andauernden progressiven Würgens und Erbrechens vorgestellt wurde. Bei der klinischen Untersuchung fiel lediglich Halitosis auf, eine vollständige neurologische Untersuchung war unauffällig. Die Röntgenaufnahmen des Thorax zeigten einen mittelgradig dilatierten und gasgefüllten Ösophagus. Das Herz, die Gefäße und das kraniale Mediastinum waren unauffällig, das Lungenparenchym wurde dem Alter entsprechend als normal befundet. Die Röntgenaufnahme des Abdomens wurde bis auf Spondylosen an den ersten drei Lendenwirbelkörpern als unauffällig befundet. Zu diesem Zeitpunkt wurde radiologisch die Diagnose Megaösophagus gestellt. Eine ultrasonografische Untersuchung des Abdomens war ebenfalls unauffällig. Zum Ausschluss einer ursächlichen Myasthenie wurde die Bestimmung eines Acetylcholinrezeptor- Antikörper (Ach-AK)-Titers eingeleitet, der sich als negativ erwies. Der Hund wurde mit der Empfehlung mehrmals täglich kleine Mengen klein gerollter Futterbällchen aus erhöhter vertikaler Position zu füttern, entlassen. Zusätzlich wurde 90 mg Mestinon® (Pyridostigmin) BID verordnet. Die Besitzer wurden zusätzlich über mögliche Symptome einer Aspirationspneumonie aufgeklärt und instruiert, täglich die Körpertemperatur zu kontrollieren. In den Tagen nach der Entlassung verschlimmerte sich die Symptomatik des Patienten und der Hund regurgitierte nach jeder Futteraufnahme. Da kein Hinweis auf eine therapierbare Grunderkrankung bestand, entschieden sich die Besitzer zur Euthanasie.

In der darauffolgenden Sektion erschien der Ösophagus leichtgradig dilatiert und nahm zum distalen Ende an Durchmesser zu. Im terminalen Ende des Ösophagus direkt vor der Cardia ventriculi fand sich in der Tunica muscularis eine im Durchmesser ca. 1,5 cm große, grau-weiße Masse von relativ derber Konsistenz. Histologisch stellte dich die Masse als gut abgegrenzter, nicht bekapselter, expansiv wachsender, dicht zellulärer Knoten bestehend aus ineinander verwobenen Bündeln und Strängen von dicht gepackten monomorphen, spindeligen Zellen und wenig fibrovaskulärem Stroma dar. Multifokal zwischen diesen Tumorzellen befanden sich wenige Lymphozyten sowie einige neutrophile Granulozyten. Das histomorphologische Bild war typisch für ein Leiomyom sowie eine geringgradige multifokale gemischtzellige Ösophagitis.

Ösophageale Tumoren sind sehr selten in der Kleintiermedizin und stellen <0,5 % aller Neoplasien bei Hund und Katze dar. Ösophageale Leiomyome werden meist bei älteren Hunden (> 8 Jahre) diagnostiziert, Daten zu Rassedispositionen liegen nicht vor. Grundsätzlich wird die Klinik einer Ösophagusneoplasie von Dysphagie, Regurgitieren und/oder Vomitus bestimmt. Die Röntgenbefunde können stark variieren und je nach Leiomyomgröße von unauffälligem Thorax, intraösophagealer Dilatation mit Gasansammlungen bis hin zu weichteildichten, intraluminalen Läsionen reichen. Eine Kontrastuntersuchung des Ösophagus bestätigt in der Regel die Präsenz einer intraluminalen Masse. Für die definitive Diagnose ist eine Ösophagoskopie mit Biopsieentnahme notwendig.

Die wichtigste Differentialdiagnose fokale Myasthenia gravis wurde im vorliegenden Fall serologisch ausgeschlossen. Der Ach- AK-Titer gilt mit einer Sensitivität von 98 % als Goldstandard in der Myastheniediagnostik. Anamnestisch konnte hier nicht sicher zwischen Regurgitieren oder Erbrechen differenziert werden. Zum einen kann dies am Unvermögen der Besitzer liegen, die Symptomatik korrekt zu beschreiben, zum anderen können Futterkonsistenz und eine zusätzlich bestehende Ösophagitis die Symptome beeinflussen. Neben Regurgitation als Leitsymptom des Megaösophagus, werden Speicheln, Halitosis und Vomitus beschrieben, womit sich das klinische Bild nicht von der Symptomatik ösophagealer Tumoren abhebt. Retrospektiv betrachtet, erscheinen weitergehende Untersuchungen, wie Kontrastösophagogramm, Fluoroskopie, oder eine Ösophagoskopie indiziert. Dies gilt umso mehr, als erfolgreiche chirurgische Resektionen selbst bei größeren ösophagealen Leiomyomen beschrieben sind und sich alle in der Literatur beschriebenen Hunde vollständig erholten.

In der Literatur herrscht die grundsätzliche Übereinstimmung, dass die Diagnose Megaösophagus auf dem röntgenologischen Nachweis einer dilatierten Speiseröhre basiert. Die Frage, wann weitere Diagnostik indiziert ist, muss im Einzelfall abgewogen werden und hängt sicherlich von der Erfahrung des Klinikers ab. Ein diagnostisches Röntgenbild lässt eine zusätzliche Kontraststudie aufgrund des Aspirationsrisikos als kontraindiziert erscheinen und wird nur bei unklarer Diagnose empfohlen, wobei zu bedenken gilt, dass weichteildichte Strukturen von Futterbrei und Flüssigkeit im Ösophagus überlagert sein können. Grundsätzlich werden zusätzliche Untersuchungen nur bei sehr schwach ausgeprägter Dilatation empfohlen. Dies basiert auf der langjährigen klinischen Beobachtung, dass Hunde mit idiopathischen Megaösophagus generell einen stärker dilatierten, aperistaltischen Ösophagus aufweisen.

Der vorliegende Fallbericht eines mit bildgebenden Verfahren diagnostizierten Megaösophagus illustriert das diagnostische Dilemma, ab welchem Zeitpunkt in der Aufarbeitung einer röntgenologisch sichtbaren ösophagealen Dilatation zusätzliche Diagnostik gerechtfertigt ist. Die radiologischen Hinweise auf eine ösophageale Masse waren hier sehr dezent und wurden vermutlich aufgrund des geringen klinischen Verdachts initial übersehen. Es ist anzunehmen, dass ähnliche Befunde mit konventioneller Röntgentechnik ebenfalls nicht ausreichend deutlich erscheinen. Da die Wahrscheinlichkeit, endoskopisch oder mittels Kontraststudie eine ursächliche Erkrankung bei einem Hund mit Verdacht aus idiopathischen Megaösophagus zu finden gering ist, sollte die Frage weiterer Diagnostik nur im Einzelfall unter Abwägung von Kosten, Nutzen und Risiko zusammen mit dem Besitzer geklärt werden.

(Quelle: P. H. Kook (2009): Megaösophagus infolge eines ösophagealen Leiomyoms und Ösophagitis beim Hund, Schweiz. Arch. Tierheilk., Band 151, Heft 10, 497–501.)

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